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放射科质控记录表填写标准

放射科质控记录表是反映科室质量管理水平、保障医疗安全、促进技术改进的重要医疗文书。规范、准确、完整地填写质控记录表，对于提升放射科整体诊疗服务质量具有不可替代的作用。本标准旨在为放射科各类质控记录表的填写提供统一指导，确保记录的真实性、客观性和可追溯性。

一、总体原则与基本要求

放射科质控记录表的填写应遵循以下总体原则，这些原则是保证记录质量的基石：

1.真实性原则：记录内容必须真实反映质控活动的实际情况，严禁虚构、篡改或隐瞒数据及事实。每一项数据、每一条描述都应来源于实际观察和测量。

2.准确性原则：数据录入、结果判定、文字描述必须准确无误。避免模糊不清的词语，确保术语使用规范，计量单位统一。

3.完整性原则：记录表中的各项必填栏目均应填写完整，不得遗漏关键信息。对于不适用的项目，应注明“不适用”或划斜线等规范方式标示。

4.及时性原则：质控活动完成后，应立即进行记录。避免事后回忆导致的信息偏差或遗漏，确保记录的时效性。

5.规范性原则：填写时应使用规范的医学术语、通用符号和标准计量单位。字迹清晰易辨，如采用电子记录，则应符合电子文档管理规范。签名应清晰可认，注明日期。

6.客观性原则：描述事实，避免加入个人主观臆断或推测。对于异常情况，应客观记录现象，而非直接下结论（除非有明确判定标准）。

二、核心内容填写规范

质控记录表的种类繁多，针对不同设备（如DR、CT、MRI、DSA等）、不同项目（如设备性能、图像质量、操作规范、辐射防护等）各有侧重，但核心填写要素具有共通性。

（一）基本信息栏

1.记录日期与时间：应精确到年、月、日，必要时精确到小时（如特定时间点的设备状态监测）。采用公历纪年，日期格式建议统一（如YYYY-MM-DD）。

2.科室/部门：明确填写具体操作的科室或部门，如“放射科CT室”、“放射科介入组”。

3.设备信息：

*设备名称/型号：准确填写设备的全称或规范简称及型号，确保唯一性，便于追溯。

*设备编号：如有科室内部统一编制的设备编号，应一并填写。

4.操作/记录人员：填写执行该质控项目的技师或相关人员的全名。

5.质控项目名称：清晰、准确地填写本次质控活动的具体项目名称，如“CT水模均匀性检测”、“DR胸片图像质量评价”、“介入手术辐射剂量监测”。

（二）质控项目与方法

1.质控项目：详细列出本次质控所包含的具体子项目或检测点。

2.质控方法/标准依据：简要说明采用的质控方法、使用的标准phantom（体模）型号、遵循的操作规程或国家标准、行业规范等。如“依据XX厂家操作手册第三章”或“参照《医学影像技术质控规程》20XX版”。

（三）质控数据记录与结果判定

1.数据记录：

*准确性：严格按照测量工具的读数或观察结果如实记录，确保数据准确无误。数字应清晰，避免潦草导致误读。

*单位规范：所有数据必须注明正确的计量单位，如“mm”、“mGy”、“%”、“LP/cm”等。

*有效数字：根据测量仪器的精度和质控要求，保留适当的有效数字位数。

*原始数据：对于有原始数据记录需求的项目，应清晰记录原始读数，不宜直接记录经过计算或转换后的数据（除非表格设计有专门的原始数据栏和结果栏）。

2.结果判定：

*判定标准：明确列出该项目合格与否的判定标准或允许范围。

*结果描述：根据实测数据与判定标准的比较，给出明确的判定结果，如“合格”、“不合格”、“在控”、“失控”，或具体的等级（如优、良、中、差）。

*偏差记录：若结果不合格或超出允许范围，应详细记录偏差的具体数值或程度。

（四）问题描述与原因分析（如适用）

1.问题描述：当质控结果出现异常、不合格或发现潜在风险时，应客观、具体地描述所观察到的问题现象，避免笼统。

2.原因分析：对发现的问题，应尽可能进行初步的原因分析。分析应基于事实，可能涉及设备状态、操作因素、环境因素、耗材因素等。若无法当场确定原因，可记录为“原因待查”。

（五）处理措施与整改意见

1.处理措施：针对发现的问题或不合格项，记录所采取的即时处理措施，如“立即停止使用，通知工程师检修”、“重新校准参数后再次检测”、“对操作人员进行再培训”。

2.整改意见与建议：提出预防类似问题再次发生的整改建议，明确责任部门或责任人（如适用）及计划完成时限。

3.复查结果：对于采取整改措施的项目，应记录后续复查的结果，以验证整改效果。

（六）签名与审核

1.记录人签名：质控记录完成后，记录人必须亲笔签名或电子签名，对记录的真实性和准确性负责。

2.审核人签名：科室质控员、技师长或科室负责人应对质控记录进行定期或不定期审核，审核无误后签名，并注明审核日