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医院检查整改报告

近期，我院积极响应上级卫生主管部门的号召，全面开展了深入细致的内部检查工作。本次检查覆盖医院各个科室、各项流程，旨在发现问题、解决问题，进一步提升医疗服务质量和管理水平。通过多轮自查和上级部门的指导检查，我们发现了一系列亟待解决的问题。针对这些问题，医院迅速组织相关人员进行分析研究，制定了详细的整改方案并积极推进整改工作。以下是对此次检查发现问题及整改情况的详细报告。

一、医疗质量管理方面

（一）存在问题

1.病历书写不规范情况较为普遍。部分病历存在内容缺失、逻辑混乱、字迹潦草等问题。例如，一些病历的病程记录未能及时反映患者病情变化及相应的诊疗措施调整；手术记录过于简略，关键步骤描述不清；部分检验检查结果未及时在病历中记录和分析。

2.抗菌药物使用管理不够严格。存在抗菌药物越级使用、无指征用药以及联合用药不合理等现象。个别医生在未进行细菌培养和药敏试验的情况下，仅凭经验大量使用广谱抗菌药物，增加了患者的耐药风险和医疗费用。

3.医疗核心制度落实不到位。三级查房制度执行不严格，上级医师查房记录不及时、不详细，未能对下级医师的诊疗方案进行有效指导和审核；疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度有时流于形式，参与人员发言不积极，讨论缺乏深度和针对性，未能真正起到总结经验、提高医疗水平的作用。

（二）整改措施

1.加强病历书写培训和考核。组织全体医护人员参加病历书写规范专题培训，邀请资深专家进行授课，详细讲解病历书写的格式、内容要求和注意事项。定期开展病历质量评比活动，对书写规范、质量高的病历进行表彰和奖励，对存在问题较多的病历进行公示和批评，并要求相关医生限期整改。建立病历质量监控小组，定期对病历进行抽查和点评，及时发现和纠正问题。

2.强化抗菌药物使用管理。成立抗菌药物管理专项小组，制定严格的抗菌药物使用规范和审批流程。加强对医生的抗菌药物合理使用培训，定期组织考试，确保医生掌握抗菌药物的适应证、禁忌证和合理使用方法。建立抗菌药物使用监测系统，对医生的抗菌药物使用情况进行实时监控，对违规使用抗菌药物的医生进行诫勉谈话和经济处罚。

3.严格落实医疗核心制度。重新修订三级查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等核心制度，明确各级人员的职责和工作要求。加强对制度执行情况的监督检查，定期对查房记录、讨论记录进行检查和评价，对执行不到位的科室和个人进行通报批评，并纳入绩效考核。建立医疗核心制度执行情况反馈机制，及时了解制度执行过程中存在的问题，不断完善制度内容和执行方式。

（三）整改效果

经过一段时间的整改，病历书写质量有了明显提高。病历内容更加完整、准确，逻辑更加清晰，字迹也更加工整。抗菌药物使用不合理现象得到有效遏制，抗菌药物使用率和越级使用率均有所下降，联合用药更加合理。医疗核心制度得到更好的落实，三级查房更加规范，疑难病例讨论和死亡病例讨论更加深入、有效，为提高医疗质量和保障医疗安全发挥了重要作用。

二、护理服务质量方面

（一）存在问题

1.护理人员配备不足。随着医院业务量的不断增加，护理人员数量相对不足，导致护士工作负荷过重，难以提供全面、细致的护理服务。特别是在一些重点科室，如重症监护室、急诊科等，护士与患者的比例严重失衡，影响了护理质量和患者安全。

2.护理操作不规范。部分护士在执行护理操作时，未能严格按照操作规程进行，存在操作不熟练、动作不规范等问题。例如，在静脉输液过程中，未能严格遵守无菌操作原则，导致患者发生静脉炎等并发症；在翻身、拍背等基础护理操作中，方法不当，未能达到预期的护理效果。

3.护患沟通不够充分。部分护士缺乏与患者及其家属的有效沟通，对患者的病情、心理状态和需求了解不够深入，导致患者对护理服务满意度不高。在患者入院、转科、出院等关键环节，未能及时向患者及其家属进行健康教育和指导，影响了患者的康复效果。

（二）整改措施

1.合理配置护理人员。根据医院各科室的业务量和患者需求，重新调整护理人员编制，增加重点科室的护士数量。通过招聘、引进等方式，补充护理人员队伍，缓解护士工作压力。同时，加强护士的培训和轮训，提高护士的业务能力和综合素质，使其能够胜任不同岗位的工作。

2.加强护理操作培训和考核。定期组织护理人员参加护理操作技能培训，邀请护理专家进行示范和指导，让护士熟练掌握各项护理操作的操作规程和注意事项。建立护理操作考核机制，定期对护士的操作技能进行考核，对考核不合格的护士进行补考和再培训，直至考核合格为止。

3.提高护患沟通能力。开展护患沟通技巧培训，提高护士与患者及其家属的沟通能力和水平。要求护士在护理过程中，主动与患者及其家属进行沟通，了解患者的病情、心理状态和需求，及时为患者提供健康教育和指导。建立护患沟通反馈机制，定期收集患者及其家属对护理服务的意见和建议，及