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最新儿科护理案例分析1

一、案例背景

患儿，男，3岁，因“发热、咳嗽5天，加重伴气促2天”入院。患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈不规则热型，伴咳嗽，为阵发性单声咳，有痰不易咳出。当地诊所给予“阿莫西林颗粒、小儿止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解。近2天来，咳嗽加重，呈连声咳，气促明显，活动后加剧，遂来我院就诊。

既往史：既往体健，无药物过敏史，按时预防接种。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育正常，营养状况良好。

家族史：父母体健，家族中无遗传性疾病及传染病史。

二、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温38.8℃，脉搏130次/分，呼吸38次/分，血压86/52mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀，三凹征阳性。

3.皮肤黏膜：皮肤弹性可，无皮疹、出血点，巩膜无黄染，口腔黏膜光滑，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大。

4.胸部检查：胸廓对称，呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊双肺可闻及中细湿啰音，以右肺为著。

5.心脏检查：心前区无隆起，心尖搏动正常，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，脾未触及，肠鸣音正常。

7.神经系统检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（二）辅助检查

1.血常规：白细胞计数15.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L。

2.C反应蛋白：56mg/L。

3.降钙素原：1.2ng/ml。

4.血生化：肝肾功能、电解质、心肌酶谱等均正常。

5.痰培养：未培养出致病菌。

6.胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，右肺中下野可见斑片状阴影。

7.心电图：窦性心动过速。

（三）心理社会评估

患儿因疾病不适而哭闹不安，对医院环境陌生，表现出恐惧和焦虑。家长对患儿的病情非常担忧，缺乏疾病相关知识，希望得到医护人员的指导和帮助。

三、护理诊断

1.体温过高：与肺部感染有关。

2.气体交换受损：与肺部炎症导致的通气/血流比例失调有关。

3.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

4.营养失调：低于机体需要量：与发热、食欲减退有关。

5.焦虑（家长）：与患儿病情重、缺乏疾病相关知识有关。

6.潜在并发症：心力衰竭、呼吸衰竭等。

四、护理目标

1.患儿体温在3天内恢复正常。

2.患儿气促、发绀等症状在1周内改善，呼吸平稳。

3.患儿能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

4.患儿摄入足够的营养，体重不下降。

5.家长焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

6.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

五、护理措施

（一）一般护理

1.环境护理：保持病室空气新鲜，温度控制在2224℃，湿度保持在55%65%。定期通风换气，每天至少2次，每次30分钟。减少探视人员，防止交叉感染。

2.休息与活动：让患儿卧床休息，减少活动，以降低机体耗氧量。采取半卧位或抬高床头30°60°，以利于呼吸。病情好转后可逐渐增加活动量。

3.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、果汁、蔬菜汤等。少量多餐，避免过饱影响呼吸。鼓励患儿多饮水，每天不少于1000ml，以稀释痰液，利于咳出。

（二）病情观察

1.生命体征监测：密切观察患儿的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每4小时测量1次。如体温超过38.5℃，应及时采取降温措施；如出现呼吸急促、心率加快、血压下降等异常情况，应立即报告医生。

2.症状观察：观察患儿咳嗽、咳痰的情况，包括咳嗽的频率、性质、程度，痰液的颜色、量、性状等。观察患儿气促、发绀的程度，有无呼吸困难加重、三凹征等表现。观察患儿的精神状态、面色、神志等，如有异常及时处理。

3.并发症观察：密切观察患儿有无心力衰竭、呼吸衰竭等并发症的发生。如出现烦躁不安、呼吸困难加重、心率增快、肝脏短期内增大等症状，应考虑心力衰竭的可能；如出现呼吸节律改变、发绀加重、意识障碍等症状，应考虑呼吸衰竭的可能，需立即配合医生进行抢救。

（三）发热护理

1.体温监测：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时，每12小时测量1次。

2.物理降温：体温在38.5℃以下时，可采用物理降温方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等。温水擦浴时，水温应控制在3234℃，用毛巾浸湿后擦拭患儿的额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位，每次擦拭时间为1015分钟。冰袋冷敷时，可将冰袋置于患儿的额头、颈部、腋窝、腹股沟等部位，注意防止冻伤。

3.药物降温：体温超过38.5℃时，可遵医嘱给