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№:
eq\o\ad(贵州省星火筹划项目,)
验收申请表
合同编号：黔科合星字（）号
项目名称：
承担单位：
起止年限：
eq\o\ad(联系人,)：
联系电话：
eq\o\ad(传真,)：
电子信箱：
单位地址：
邮政编码：
eq\o\ad(贵州省科学技术厅,)
6月制
一、项目重要开发内容、项目目的任务及完毕状况（500字以内）：
二、项目重要技术指标完毕状况：
1．合同指标
2．实际完毕指标
其他需阐明状况：（50字以内）
三、项目设计生产规模及当前实际达到生产规模：
设计年生产规模
实际达到年生产规模
四、项目预测经济效益及当前实际达到经济效益（万元）
预测年产值（销售收入）
1-1．实际达到年产值（销售收入）
预测年税金：
2-2．实际达到年税金
预测年利润
3-3．实际达到年利润
五、项目实行以来合计效益（万元）：
合计产值（销售收入）
合计缴纳税金
合计实现利润
其他阐明：
六、项目实行带来社会效益及生态效益（含人员培训、新增就业人数等）：（100字以内）
七、项目筹划投资（合同额）额及实际投资额（万元）
筹划投
入额
（合同数）
总投资
星火
专项
贷款
部门
匹配
自筹
备注
实际投入额
其他阐明：（100字以内）
八、星火专项资金重要用途：（300字以内）
财务负责人：日期：
九、重要完毕人员名单（按完毕项目贡献大小顺序排列）：
序号
姓名
单位
职务
（职称）
电话
1．
2．
3．
4．
5．
6．
十、验收专家组推荐名单：
序号
姓名
单位
职务
（职称）
电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
十一、项目完毕单位自我评价意见（300字以内）：
负责人：日期：
十二、市、州（地）科技局或省级归口管理部门意见（重要对该表填写状况与否如实作出评价）：
负责人（单位盖章）：日期：
十三、项目筹划下达部门意见：
负责人：日期：
十四、省科技厅意见：
负责人：日期：
附1：验收意见（原件复印附后）
验收专家组长：日期：
附2：验收专家组名单（原件复印附后）
序号
姓名
单位
职称
现从事专业
签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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