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手术室手术记录管理规定

一、概述

手术室手术记录是医疗机构中重要的医疗文书，记录了手术过程中的关键信息，对于医疗质量监控、临床决策、教学科研等方面具有重要作用。为规范手术记录的管理，确保记录的准确性、完整性和及时性，特制定本规定。

二、手术记录的基本要求

（一）记录内容

1.手术基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术时间等。

2.手术名称及分类：明确手术的具体名称和手术分类（如择期手术、急诊手术）。

3.手术团队信息：记录主刀医师、助手医师、麻醉医师等参与手术的人员姓名及职称。

4.手术过程记录：

(1)手术准备情况：术前检查、麻醉方式、术前用药等。

(2)手术步骤：详细记录手术的关键步骤、操作方法和术中发现的问题及处理措施。

(3)术中特殊情况：如出血量、输血情况、并发症及处理等。

5.手术结果：记录手术是否成功、术后并发症情况及处理措施。

6.术后注意事项：包括术后护理要求、药物使用、复查时间等。

（二）记录规范

1.记录应及时：手术记录应在手术结束后立即完成，最迟不超过24小时。

2.内容完整：确保所有必要信息均被记录，不得遗漏关键细节。

3.书写规范：记录需使用规范术语，字迹清晰，避免涂改。如需修改，应在修改处签名并注明日期。

4.电子记录：鼓励使用电子病历系统进行手术记录，确保数据安全与可追溯。

三、手术记录的管理流程

（一）记录填写

1.手术医师在手术结束后，根据实际情况填写手术记录。

2.主刀医师需对记录内容进行审核，确保信息准确无误。

3.麻醉医师需在记录中补充麻醉相关内容，并由双方签字确认。

（二）审核与归档

1.手术记录完成后，由科室主任或指定医师进行审核，确保符合规范要求。

2.审核通过后，记录需按照医院档案管理要求进行归档，电子记录需备份至专用存储设备。

3.定期对手术记录进行抽查，检查记录质量，发现问题及时整改。

（三）查阅与使用

1.手术记录仅限授权医务人员查阅，需严格遵守隐私保护原则。

2.其他科室或人员需查阅记录时，需经科室负责人批准并登记。

3.科研或教学使用手术记录时，需脱敏处理，确保患者信息不被泄露。

四、责任与监督

（一）责任主体

1.手术医师对手术记录的准确性、完整性负责。

2.科室主任对本科室手术记录的管理质量负责。

3.医院管理部门负责对全院手术记录工作进行监督与指导。

（二）监督机制

1.医院定期组织手术记录质量检查，对不合格记录进行通报批评。

2.发现记录存在严重问题，需对相关责任人进行追责。

3.鼓励患者或家属对手术记录的真实性提出质疑，医院需及时核实并反馈。

五、附则

1.本规定适用于医院所有手术科室，包括外科、骨科、内科等。

2.各科室可结合实际情况，制定本科室的补充规定。

3.本规定自发布之日起实施，原有相关规定与本规定不一致的，以本规定为准。

**一、概述**

手术室手术记录是医疗机构中重要的医疗文书，是手术过程的真实反映和医疗质量的直接体现。它不仅记录了手术的详细操作过程，还包含了术前的评估、术中的决策以及术后的处理等信息。规范的手术记录管理，对于保障患者安全、提高手术成功率、促进医疗质量持续改进、支持临床教学与科研等方面都具有至关重要的作用。本规定旨在明确手术记录的填写要求、管理流程、责任主体及监督机制，确保手术记录的准确性、完整性、及时性和规范性，从而提升整体医疗服务水平。

**二、手术记录的基本要求**

（一）记录内容

1.**手术基本信息：**此部分信息是识别手术和患者的基础，必须准确无误。

(1)患者信息：包括患者全名、性别、年龄、出生日期、住院号、床号、病历号等。若为门诊手术，需注明门诊号。

(2)手术相关信息：手术日期（年、月、日）、手术开始时间、手术结束时间、手术持续时间（精确到分钟）、手术室内外标识（如手术室1号）、手术类别（如择期、急诊）、手术方式（如腹腔镜、开腹）、麻醉方式（如全身麻醉、硬膜外麻醉）。

2.**手术名称及分类：**明确手术的具体名称，并根据手术复杂程度和风险等级进行分类，例如：

(1)微创手术：如腹腔镜胆囊切除术、关节镜手术等。

(2)常规手术：如甲状腺切除术、阑尾切除术等。

(3)大型手术：如心脏手术、脑部手术等。

(4)复杂手术：涉及多器官联合手术或技术难度高的手术。

3.**手术团队信息：**准确记录参与手术的医师和护士的姓名、职称/职务。通常包括：

(1)主刀医师：负责手术主要操作医师的姓名和职称。

(2)助手医师：协助主刀医师操作的医师姓名和职称。

(3)麻醉医师：负责患者麻醉操作的医师姓名和职称。

(4)手术室护士：负责手术器械传递、配合手术的护士姓名和职务（如巡回护士、器械护士）。

4.**手术过程记