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乳腺癌诊疗指南2024年版

一、概述

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率在全球范围内呈上升趋势。尽管乳腺癌的死亡率有所下降，但它仍然是威胁女性健康的重要疾病。2024年版乳腺癌诊疗指南旨在为临床医生提供全面、最新、科学的乳腺癌诊疗建议，以提高乳腺癌的早期诊断率、治疗效果和患者的生活质量。

二、乳腺癌的筛查

1.筛查对象

一般风险人群：年龄4070岁的女性，应每12年进行一次乳腺癌筛查。

高风险人群：有乳腺癌家族史（一级亲属患乳腺癌）、携带乳腺癌相关基因突变（如BRCA1/2等）、既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌、胸部曾接受过放疗等人群，建议从30岁开始每年进行一次乳腺癌筛查。

2.筛查方法

乳腺钼靶摄影

是目前乳腺癌筛查的主要方法之一。它能够发现乳腺内的微小钙化灶，对于早期乳腺癌的诊断具有重要价值。

检查时，患者需将乳房放置在钼靶机的夹板之间，进行不同角度的拍摄。拍摄过程中可能会有轻微的压迫感，但一般在可忍受范围内。

对于致密型乳腺，钼靶摄影的敏感性可能会降低，可结合其他检查方法。

乳腺超声检查

适用于各个年龄段的女性，尤其是年轻女性和致密型乳腺。它可以清晰地显示乳腺组织的结构，发现乳腺内的肿块，并判断其性质。

检查时，医生会在患者乳房上涂抹适量的耦合剂，然后用超声探头在乳房表面进行滑动检查。该检查无辐射，操作简便。

乳腺磁共振成像（MRI）

对软组织的分辨能力强，对于发现乳腺病变的敏感性较高。主要用于高风险人群的筛查和乳腺癌的术前分期评估。

检查前患者需要去除身上的金属物品，躺在检查床上，保持身体静止。检查过程中会有较大的噪音，患者需要佩戴耳塞。由于检查费用较高且耗时较长，一般不作为常规筛查方法。

三、乳腺癌的诊断

1.临床表现

乳房肿块：是乳腺癌最常见的症状，多为无痛性、质地较硬、边界不清、活动度差的肿块。肿块通常在无意中发现，可位于乳房的任何部位，但以外上象限多见。

乳房皮肤改变：当乳腺癌侵犯乳房悬韧带时，可导致乳房皮肤凹陷，形成“酒窝征”；若癌细胞阻塞皮下淋巴管，可引起皮肤水肿，出现“橘皮样”改变。

乳头改变：乳头回缩、凹陷，乳头溢液（可为血性、浆液性等）也是乳腺癌的常见表现。

腋窝淋巴结肿大：部分患者可在腋窝摸到肿大的淋巴结，质地较硬，活动度可，初期可单个出现，随着病情进展可多个融合。

2.影像学检查

乳腺钼靶摄影：除了上述筛查中的作用外，在诊断时可以更详细地观察肿块的形态、大小、密度以及有无钙化等特征，帮助判断病变的良恶性。

乳腺超声检查：可进一步明确肿块的内部结构，如有无囊性成分、血流情况等。对于判断肿块是实质性还是液性有重要意义。

乳腺MRI：可以多平面成像，更准确地显示肿瘤的大小、位置以及与周围组织的关系，对于判断有无胸壁侵犯和腋窝淋巴结转移等情况有很大帮助。

正电子发射断层显像计算机断层扫描（PETCT）：主要用于乳腺癌的分期评估，尤其是对于判断有无远处转移有重要价值。它可以检测全身各部位的代谢情况，发现潜在的转移病灶。

3.病理检查

细针穿刺活检：是一种常用的病理检查方法。医生使用细针经皮穿刺乳腺肿块，抽取细胞进行涂片检查，以判断细胞的性质。该方法操作简单、安全，对患者的损伤较小，但诊断的准确性相对较低，可能存在假阴性结果。

粗针穿刺活检：采用较粗的针获取组织条进行病理检查，诊断的准确性较高。它可以明确肿瘤的病理类型、分级等信息，为后续的治疗提供重要依据。

手术切除活检：对于较小的乳腺肿块，可直接进行手术切除，并将切除的标本进行病理检查。这是诊断乳腺癌的“金标准”，但属于有创检查，会给患者带来一定的创伤。

四、乳腺癌的分期

采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期系统，主要根据肿瘤大小（T）、区域淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）进行分期。

1.原发肿瘤（T）分期

TX：原发肿瘤无法评估。

T0：无原发肿瘤证据。

Tis：原位癌，包括导管原位癌、小叶原位癌和乳头Paget病。

T1：肿瘤最大径≤2cm。

T2：肿瘤最大径＞2cm，但≤5cm。

T3：肿瘤最大径＞5cm。

T4：肿瘤侵犯胸壁或皮肤，或炎性乳腺癌。

2.区域淋巴结（N）分期

NX：区域淋巴结无法评估。

N0：无区域淋巴结转移。

N1：同侧腋窝淋巴结转移，可活动。

N2：同侧腋窝淋巴结转移，相互融合或与其他组织固定；或同侧内乳淋巴结转移，无腋窝淋巴结转移