杜绝和减少口服给药不良事件的发生护理查房PPT课件.pptxVIP

杜绝和减少口服给药不良事件的发生

肾病风湿内科

主讲人：

教学内容

以“口服给药是临床最常用给药方式，却因操作不当、核对疏漏等引发不良事件，如何精准防控？”的问题导入，明确核心是“掌握口服给药全流程风险点、规范操作及不良事件应急处置”。先汇报病例：患者女性，72岁，因“高血压合并糖尿病”入院，医嘱予硝苯地平控释片、二甲双胍片口服，入院次日护士发药时未核对清楚，误将邻床降压药发给患者，服药后1小时患者出现头晕、血压偏低，经停药观察后缓解。护理评估聚焦用药风险：详细核查医嘱与用药史，评估患者视力减退、记忆力下降导致的服药依从性问题，梳理出给药前核对不严格、用药指导不到位等核心风险点。核心防控措施围绕全流程规范展开：给药前严格执行“三查八对”，尤其核对患者姓名、药名、剂量、用法，对老年患者采用双向核对确认；给药时指导正确服用方法，如控释片不可掰开、二甲双胍随餐服用减少胃肠刺激，观察服药过程避免漏服、误服；给药后加强巡视，监测血压、血糖等指标，观察有无恶心、头晕等不良反应。针对特殊患者，建立“服药提醒卡”，联合家属协助监督，对吞咽困难者提供研碎（非控释剂型）等个性化服务。互动环节：提问“给老年患者发药时如何确保核对准确？”“发现服药错误后第一步该怎么做？”，结合病例模拟给药核对流程。总结：口服给药安全需筑牢“核对-指导-监测”三道防线，强化风险意识与规范操作，同时关注特殊患者照护。布置任务：结合本次案例制定“口服给药风险防控清单”，下次进行实操考核。

目录

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制定整改措施

效果评价

安全不良事件定义

回顾2015年给药不良事件

何谓护理不良事件

护理不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的安全因素和事件。

护理不良事件分级

回顾2015年给药不良事件

Ⅳ级不良事件

报告护士长

回顾2015年给药不良事件

Ⅲ级不良事件

事件二

报告护士长

回顾2015年给药不良事件

IV级不良事件

事件三

报告护士长

回顾2015年给药不良事件

Ⅲ级不良事件

报告护士长

事件四

回顾2015年给药不良事件

IV级不良事件

报告护士长

事件五

回顾2015年给药不良事件

IV级不良事件

报告护士长

事件六

回顾2015年给药不良事件

IV级不良事件

报告护士长

事件七

回顾2015年给药不良事件

针对2015年发生最多的口服给药事件，护士长组织全体护士讨论，杜绝和避免口服给药不良事件的发生。

为何出现口服给药错误

P（计划）

科室组织相关制度培训，实施规范的组织管理。

加强环节管理。

加强实习生管理。

落实身份识别制度，做好腕带核查。

营造主动报告氛围。

有效收集不良事件信息，避免本科室发生类似事件。

科室组织质量讨论

严格落实三级指控。

D（实施）

护士长组织查对制度、给药流程、用药错误应急预案的培训及质量讨论分析。

与医务部、药学部负责人沟通，从源头上杜绝医生开错医嘱、药放发错药现象。

严禁实习生单独操作，须在带教老师的指导下操作，违者追责。

教育护士养成治疗对病人双向核对的习惯。

D（实施）

发生不良事件后，主动上报（轻责），不主动上报（重则）。

护士长不定期剖析他科（院）给药不良事件案例。

每月组织质量讨论，剖析自身问题。

责任护士每日核对分管病人口服药，责任组长每周核对所有病人口服药，护士长不定期抽查部分患者口服药服药情况。

C（检查）

抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。

督察实习带教落实情况。

抽查身份识别制度落实情况。

抽查护士对相关药理知识掌握情况。

加强与药学部、医务部沟通、协作，确保用药安全。

A(处理)

护士对相应知识掌握较好。

身份识别落实到位。

实习生管理规范，未发现单独操作现象。

暂未出现口服药不良事件的发生。

S（标准化）

流程标准化。

检查标准化。

带教正规化。

危险最低化。

感谢聆听