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急性心肌梗死诊疗指南汇编

急性心肌梗死（AMI）作为心血管疾病中的急危重症，其高发病率、高致残率和高死亡率一直是全球医疗卫生领域关注的焦点。随着医学科学的飞速发展，新的临床证据不断涌现，推动着AMI诊疗策略的持续优化。本文旨在梳理和解读当前最新的AMI诊疗指南核心内容，为临床实践提供专业、严谨且具有实用价值的参考，助力提升AMI救治水平，改善患者预后。

一、定义与分型：精准识别的基础

最新指南仍延续了基于病理生理机制的AMI定义，即由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地缺血导致心肌细胞死亡。诊断需满足以下至少一项：

1.心肌损伤生物标志物（主要是肌钙蛋白）升高和/或下降，至少有一次超过99百分位参考值上限，并伴有以下至少一项心肌缺血的临床证据：

*缺血症状；

*新的或推测新的缺血性心电图改变（ST段抬高或压低，左束支传导阻滞）；

*心电图出现病理性Q波；

*影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

2.突发心源性死亡，通常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或左束支传导阻滞，或冠状动脉造影/尸检发现新鲜血栓证据，但死亡发生在获取生物标志物之前或生物标志物尚未出现升高。

在分型上，目前广泛采用的仍是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的分型方法，这对于指导早期治疗策略的选择至关重要。STEMI的病理生理基础主要是冠状动脉内不稳定斑块破裂或侵蚀继发血栓形成，导致冠状动脉急性完全闭塞；而NSTEMI则多为冠状动脉严重狭窄基础上的心肌供血急剧减少，但尚未完全闭塞，或存在微血栓、血管痉挛等情况。

二、诊断与评估：快速、准确是关键

（一）临床表现与初步识别

AMI的典型症状为胸骨后或心前区压榨性疼痛或憋闷感，可向左肩、背部、下颌等部位放射，常伴有出汗、恶心、呼吸困难等。但需注意，部分患者，尤其是老年人、女性及糖尿病患者，症状可能不典型，表现为牙痛、咽痛、上腹痛、乏力等，易被忽视或误诊。

接诊疑似AMI患者时，应立即进行初步评估，包括快速询问病史、体格检查，并迅速完成12导联（必要时18导联）心电图检查。心电图是早期识别STEMI的最重要工具，对于NSTEMI也可能有ST段压低、T波倒置等缺血性改变。

（二）生物标志物检测

心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断AMI的首选生物标志物，其敏感性和特异性均较高。指南强调，对于疑似AMI患者，应在入院后尽快（理想情况下10分钟）采集首次血标本检测肌钙蛋白，并在60-90分钟内获得结果。对于就诊早（症状发作3小时）的患者，可采用“0/1/2小时”或“0/2/4小时”的快速诊断流程，结合临床情况早期排除或确诊AMI。

（三）影像学检查

1.超声心动图：可快速评估心肌节段性运动异常，有助于AMI的诊断和鉴别诊断，尤其适用于心电图不典型或生物标志物尚未升高的患者。同时可评估心功能，发现并发症（如室壁瘤、乳头肌功能不全、心包积液等）。

2.冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，不仅可明确冠脉病变的部位、范围、严重程度，更是STEMI患者行直接PCI治疗的必要手段。对于NSTEMI患者，根据危险分层决定是否行早期侵入性检查和治疗。

（四）危险分层

对于NSTEMI患者，危险分层尤为重要，有助于指导治疗策略的选择。常用的危险评分系统包括GRACE评分、TIMI评分等，主要根据年龄、心率、血压、肾功能、心电图改变、心肌标志物水平、既往病史等因素评估患者短期和长期心血管事件风险。

三、治疗策略：以再灌注为核心，综合管理

（一）早期识别与再灌注治疗策略

“时间就是心肌，时间就是生命”。对于STEMI患者，尽早、完全、持续地开通梗死相关动脉（IRA）是改善预后的关键。再灌注治疗包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和静脉溶栓治疗。

1.直接PCI：是STEMI患者的首选再灌注策略，只要条件允许，应尽快实施。指南要求，患者首次医疗接触（FMC）至球囊扩张时间（FMC-to-BalloonTime）应控制在90分钟内。对于有条件的医院，应建立高效的胸痛中心流程，确保患者快速进入导管室。对于转诊患者，若预计转诊至PCI中心行直接PCI的时间（FMC-to-BalloonTime）能在120分钟内完成，优于在非PCI中心进行溶栓治疗。

2.静脉溶栓治疗：适用于发病早期（症状出现12小时）、无法在规定时间内完成直接PCI的STEMI患者。溶栓药物的选择应基于患者特点和药物特性。溶栓成功后，仍建议尽早（24小时内，最好6-12小时）行冠脉造影评估，并对残余狭窄严重的病变进行血运重建。溶栓治疗有严格的适应症和禁忌症，需由有经验的医师判断和操作。

对于NSTEMI患者，不推荐常规溶栓治疗。其治疗策略的选择取决于危险