出口国家重点保护的农业野生植物或进出口中国参加的国际公约限制进出口的农业野生植物审批.docxVIP

国家重点保护野生植物出境许可个人申请表

填表日期：年月日

1a.申请人姓名

1b.身份证号

1c.移动电话

1d.工作单位

1e.家庭住址

2a.出境口岸

2b.入境口岸

3野生植物信息

3a.物种名称

3b.商品名称

（非商品可不填）

3c.来源

（生产/购买单位或检验机构）

3d.类型

（原料/商品）

3e.数量

（克）

3f.单价

（美元）

3g植物原料含量（%）

3h.保护级别

(审批部门填写)

3i.上次批号

4.用途

□自用□科研□文化交流

6.申请人保证

本人保证以上信息属实，如有隐瞒愿意承担相应法律责任。

（签字）

年月日

7.省级农业农村行政主管部门审核意见

（盖章）

年月日

5.物品总金额

国家重点保护野生植物出口许可单位申请表

填表日期：2019年1月1日

1a.申请单位名称

1b.申请单位地址

1c.统一社会信用代码

1d.联系人姓名

1e.单位电话

1f.单位传真

1g.邮政编码

2.

发

货

2a.发货人名称

(中文)

(英文)

3.

收

货

3a.收货人名称

(中文)

(英文)

2b.发货人地址

(中文)

(英文)

3b.收货人地址

(中文)

(英文)

2c.发货

口岸

(中文)

(英文)

2d.发货国家（或地区）

(中文)

(英文)

3c.到货

口岸

(中文)

(英文)

3d.收货国家（或地区）

(中文)

(英文)

4.

进

出

口

货

物

4a.植物种（或亚种）名称

4b.保护级别

4c.来源

4d.货物类型

4e.货物数量及单位

4f.植物原料含量

4g.货物单价

（$/千克）

4h.上次出口

批号

中文名

拉丁学名

（%）

（千克）

5.货物出口目的

8.附件

9.申请单位负责人签字及盖章

（盖章）

年月日

10.省级农业农村行政主管部门审核意见及盖章

（盖章）

年月日

6.货物总金额

7.发货或到货日期

年月日