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医疗纠纷中病历管理法律风险

引言

在医疗纠纷处理中，病历作为医疗行为最直接的记录载体，既是医疗机构证明诊疗行为合规性的核心证据，也是患者主张权益的关键依据。从法律视角看，病历不仅是医疗活动的客观反映，更承载着明确医患双方权利义务的重要功能。近年来，随着患者法律意识提升和医疗纠纷数量增加，因病历管理不规范引发的法律争议日益突出，如病历书写瑕疵导致证据效力存疑、病历篡改引发责任推定、电子病历数据丢失造成举证不能等问题，已成为医疗纠纷中常见的争议焦点。本文将围绕病历管理的法律属性、常见风险、风险诱因及防范路径展开系统分析，以期为医疗机构规范病历管理、降低法律风险提供参考。

一、病历管理在医疗纠纷中的法律定位

（一）病历的证据属性与法律依据

病历的法律定位首先体现在其作为诉讼证据的核心价值。根据《中华人民共和国民事诉讼法》对证据类型的规定，病历属于“书证”范畴，若以电子形式存储则同时符合“电子数据”特征。在医疗损害责任纠纷中，病历是证明医疗机构是否尽到注意义务、是否存在过错的关键材料。《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条明确规定：“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。”《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条则进一步将“伪造、篡改或者销毁病历资料”列为推定医疗机构有过错的法定情形之一，直接关联责任认定结果。

（二）病历管理的法定义务边界

医疗机构对病历的管理义务不仅包括书写、保管等基础环节，更涉及对患者知情权的保障。《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条规定：“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。”这意味着，医疗机构不仅要确保病历内容的真实性、完整性，还需在患者提出查阅或复制请求时，依法履行配合义务。若因管理不当导致患者无法获取病历，可能构成对患者知情权的侵害，进而引发额外的法律责任。

二、医疗纠纷中病历管理的常见法律风险

（一）病历书写不规范引发的证据效力风险

病历书写规范是保障其证据效力的基础，但实践中因书写瑕疵引发的争议屡见不鲜。例如，部分医务人员存在“补记不及时”问题，如手术记录未在术后24小时内完成，或抢救记录未在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间，导致病历的“即时性”存疑；再如“涂改无标识”现象，医务人员在修改病历时未按规范使用双线划改并签署姓名和日期，甚至直接覆盖原内容，可能被质疑为“篡改”；此外，“关键信息缺失”问题也较为突出，如手术同意书未明确替代医疗方案、麻醉记录遗漏患者生命体征数据等，这些缺失可能导致法院无法全面判断诊疗行为的合理性。

（二）病历篡改与伪造的推定过错风险

篡改或伪造病历是医疗纠纷中最严重的违规行为之一。根据《民法典》第一千二百二十二条，若存在“伪造、篡改或者销毁病历资料”情形，法院可直接推定医疗机构存在过错，患者无需就过错承担举证责任。实践中，篡改行为可能表现为：为掩盖诊疗过失，擅自删除或修改病程记录中的关键时间节点；为规避责任，在手术记录中虚构患者家属签字；或在电子病历系统中通过后台权限修改已归档病历数据。此类行为不仅会导致医疗机构承担败诉风险，相关责任人还可能面临卫生行政部门的行政处罚，甚至被追究刑事责任（如《刑法》第三百零七条规定的伪证罪）。

（三）病历保管缺失的举证不能风险

病历保管是确保其作为证据可获取性的关键环节。部分医疗机构存在“物理病历保管混乱”问题，如住院病历未按科室、年份分类存放，导致查找困难甚至丢失；电子病历则可能因系统故障、数据备份不足或网络安全漏洞，出现数据损坏或被恶意删除的情况。例如，某医院曾因服务器硬件故障且未定期备份，导致某患者住院期间的影像检查资料全部丢失，在纠纷诉讼中因无法提供关键影像证据，最终承担了赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条，医疗机构若无法提供病历资料，应承担相应的不利后果。

（四）电子病历管理的特殊技术风险

随着电子病历系统的普及，其特有的技术风险逐渐显现。一方面，电子病历的“易修改性”可能引发争议，尽管系统通常设置了修改痕迹保留功能，但部分医疗机构未启用该功能或未定期核查修改记录，导致无法证明修改的合理性；另一方面，电子病历的“身份认证”问题可能影响真实性，若医务人员账号密码管理不严，他人可冒用身份登录系统修改病历，而医疗机构难以举证实际操作人；此外，电子病历的“数据迁移”风险也需关注，当医院更换电子病历系统时，若未妥善完成数据迁移，可能导致历史病历缺失或格式混乱，影响证据效力。

三、病历管理法律风险的深层诱因

（一）医务人员法律意识与专业能力不足

部分医务人员对病历的法律属性认识