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丹阳丹北江苏欣弘模塑科技有限公司“3·25”一般机械伤害事故调查报告

2025年3月25日18时45分许，江苏欣弘模塑科技有限公司在作业过程中发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，丹阳市人民政府成立了由市应急管理局局长杨鸣强担任组长，市应急管理局、公安局、总工会等部门组成的丹阳丹北江苏欣弘模塑科技有限公司“3·25”一般机械伤害事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故整改和防范措施建议。

经调查认定，丹阳丹北江苏欣弘模塑科技有限公司“3·25”机械伤害事故是一起主要因从业人员冒险作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

名???称：江苏欣弘模塑科技有限公司（以下简称欣弘公司）

类???型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住???所：丹阳市丹北镇新桥新巷村丹东公路西侧6号厂房

法定代表人：顾*霞

成立日期：2023年12月7日

注册资本：1000万元整

统一社会信用代码AD6BGY81D

经营范围：汽车零部件研发；汽车零部件及配件制造；模具制造等（详见营业执照）

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

伤亡情况：死亡一人，刘*云，男，户籍地址：江苏省泗阳县，生前系欣弘公司临时工。

直接经济损失：约133万元（不包括行政处罚）

（三）事故现场情况

事故发生地点位于欣弘公司一楼注塑车间，车间西南角处有一台“申达”牌注塑机，型号为UN2900-EPⅢ，注塑机安全门呈开启状态，挂模区挂有模具，模具下方散落有模具部件和安装工具，注塑机安全门与曲臂之间有一道狭窄通道，曲臂上有血迹。注塑机安全门旁边踏板上有电钻等工具，安全门上贴有注塑机操作规程。（现场拍照存档）

二、事故发生经过、应急处置及评估情况

（一）事故发生经过

欣弘公司注塑车间由车间负责人雷*和欣弘公司合作经营，因缺少一名夜班工人，2025年3月25日，雷*联系了刘*云过来上晚班，17时50分许，刘*云到达欣弘公司。18时30分许，雷*开始调试注塑机，刘*云在一旁打下手。18时43分许，刘*云从注塑机安全门与曲臂之间的狭窄通道进入锁模关节区，18时45分许，雷*启动注塑机进行调试，刘*云被注塑机模块挤压到。

注塑机调试完成后，雷*发现刘*云不见了，从18时55分至19时21分，雷*多次联系，均无回应。之后，雷*在察看注塑机调模距离时，发现刘*云被夹在模板和曲臂之间。

（二）事故应急处置及评估情况

之后，欣弘公司迅速组织人员救援，拨打了120、110、119电话，消防救援人员赶到事故现场后，将刘*云从注塑机上抬下来，120随车医生现场检查后宣布刘*云已经死亡。市应急管理局、公安局和丹北镇政府接到事故报告后，立即赶到事故现场，开展应急处置工作。2025年3月26日，欣弘公司与死者家属达成赔偿协议，善后处置工作平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

刘*云冒险从注塑机安全门与曲臂之间的狭窄通道进入锁模关节区；雷*未注意确认刘*云所在位置就启动注塑机，导致刘*云被注塑机挤压。

（二）间接原因分析

欣弘公司未对刘*云进行安全生产教育和培训，未能及时发现刘*云冒险作业的情况，安全管理不到位。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）刘*云，冒险作业，对事故的发生负有直接责任和主要责任，鉴于其已经死亡，故不再追究其责任。

（二）雷*，欣弘公司注塑车间负责人，未注意确认刘*云所在位置就启动注塑机，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。

（三）欣弘公司，未对刘*云进行安全生产教育和培训，未能及时发现刘*云冒险作业的情况，安全管理不到位，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依法对欣弘公司进行行政处罚。

五、事故整改和防范措施

欣弘公司要深刻吸取事故，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。要加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。