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压疮第2期的护理

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概述定义

评估与诊断

伤口护理措施

减压与体位管理

营养与水分支持

监测与教育

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概述定义

压疮第2期临床特征

表皮及部分真皮层缺损

表现为浅表开放性溃疡，创面呈粉红色或红色，无坏死组织覆盖，可能伴有完整或破裂的浆液性水疱。

局部疼痛与触痛

因神经末梢暴露，患者常主诉疼痛，触诊时创面周围皮肤可能出现温度升高或硬结。

无深层组织损伤

区别于更严重的压疮分期，第2期压疮未累及皮下脂肪、肌肉或骨骼，但需警惕进展风险。

渗出液特点

创面通常有少量透明或淡黄色渗出液，若出现浑浊或脓性分泌物需警惕感染。

核心病理机制

持续性压力与剪切力

细胞凋亡与坏死

微循环障碍

继发性感染风险

局部组织受压超过毛细血管闭合压（约32mmHg），导致血流受阻，细胞缺血缺氧及代谢废物堆积。

血管内皮损伤引发炎性介质释放（如TNF-α、IL-6），进一步加重组织水肿和氧供需失衡。

长时间缺血导致角质形成细胞、成纤维细胞凋亡，真皮层胶原纤维降解，最终形成溃疡。

破损的皮肤屏障易受细菌定植（如金黄色葡萄球菌），可能发展为蜂窝织炎或全身感染。

低蛋白血症、维生素C缺乏等导致组织修复能力下降，延迟创面愈合。

营养状态低下

大小便失禁或汗液浸渍使皮肤角质层软化，摩擦力增大，加速表皮剥脱。

潮湿环境

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长期卧床或坐轮椅患者（如脊髓损伤、卒中后偏瘫）因无法自主翻身，压力集中部位风险显著增加。

活动能力受限

糖尿病微血管病变、外周动脉疾病等通过影响血液循环，加剧局部缺血性损伤。

合并慢性疾病

常见风险评估因素

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评估与诊断

局部皮肤破损

表皮和部分真皮层缺失，表现为浅表开放性溃疡或完整/破裂的浆液性水疱，创面基底呈粉红色且无坏死组织。

疼痛与触痛

患者常主诉伤口周围有持续性疼痛或触痛，可能伴随局部温度升高和轻微水肿。

炎症反应

创面边缘可能出现轻微红肿或硬结，但无化脓或深层组织感染迹象。

渗出液特征

渗出物多为透明或淡黄色浆液性液体，若出现浑浊或血性分泌物需警惕感染。

临床表现关键指标

评估工具使用方法

通过感知能力、活动度、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6个维度评估压疮风险，总分≤12分提示高风险需干预。

Braden量表评分

通过创面基底颜色（粉红为健康、黄色为纤维化、黑色为坏死）判断组织存活状态。

组织活力评估

使用无菌尺或数码摄影记录创面长、宽、深度及潜行范围，定期对比以评估愈合进展。

创面测量技术

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检测白细胞计数、C反应蛋白及创面细菌培养，辅助判断是否存在继发感染。

感染征象筛查

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鉴别诊断要点

与深部组织损伤鉴别

深部损伤初期皮肤完整但呈紫色/褐红色，可迅速发展为深层溃疡，需通过触诊判断皮下硬度。

与糖尿病足溃疡区别

糖尿病足常见于足底受压部位，创面深且伴周围神经病变体征如感觉减退。

与潮湿相关性皮炎区分

后者表现为皮肤浸渍、发白且边界模糊，通常无真皮层缺损，多因失禁或出汗导致。

与静脉性溃疡对比

静脉溃疡多位于下肢踝部，伴色素沉着和静脉曲张，创面形状不规则且渗出量大。

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伤口护理措施

清洁与清创原则

无菌操作规范

使用生理盐水或专用伤口清洁液轻柔冲洗创面，避免棉絮残留，严格遵循无菌技术以减少继发感染风险。

坏死组织处理

根据伤口情况选择机械清创（湿敷或冲洗）、自溶性清创（水凝胶敷料）或酶解清创（胶原酶制剂），确保清除腐肉的同时保护新生肉芽组织。

疼痛管理

清洁前评估患者疼痛程度，必要时使用局部麻醉剂或非药物干预（如分散注意力法）以减轻操作不适。

适用于少量渗液的浅表压疮，提供湿润愈合环境并吸收渗出液，同时保护创面免受摩擦和细菌侵入。

水胶体敷料

针对中度渗液伤口，具有高吸收性、减压性和透气性，可减少更换频率并维持伤口温度稳定。

泡沫敷料

若存在感染迹象（如红肿、异味），选用银离子敷料以发挥广谱抗菌作用，需定期评估避免银蓄积毒性。

含银敷料

敷料选择与应用

感染预防策略

定期监测指标

每日观察伤口周围皮肤温度、颜色、渗出液性状及气味，记录红肿、硬结等感染早期征象。

接触隔离措施

加强患者营养补充（蛋白质、维生素C及锌），控制血糖水平（糖尿病患者），提升免疫力以降低感染风险。

操作前后严格执行手卫生，污染敷料密封处理，床单位消毒防止交叉感染。

全身性支持

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减压与体位管理

材质与压力分布

根据患者体型和活动能力选择合适尺寸的减压垫或床垫，如静态空气垫适用于卧床患者，交替压力垫适合长期制动者。需定期评估设备适配性，防止移位或失效。

适配性与舒适度

清洁与维护

设备需具备防水、易清洁的特性，定期消毒以避免细菌滋生。检查设备是否破损或塌陷，及时更换以保证减压效果。

选择高密度泡沫或凝胶材质的减压垫，需确保压力均匀分散，避免局部受压过大。设备应通