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医疗机构感染预防控制措施指南

医疗机构感染（以下简称“院感”）的预防与控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医疗机构管理水平的重要标志。本指南旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、实用的感染预防控制措施框架，以期最大限度降低院感发生风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。

一、组织管理与制度建设

院感防控并非单一部门或个人的职责，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。

1.健全组织架构：医疗机构应成立由院领导牵头的感染管理委员会，下设专职的感染管理部门（如感染控制科），配备足够数量且具备资质的感控专业人员。各临床科室应设立感控小组，由科主任、护士长及感控兼职医师、护士组成，负责本科室的日常感控工作。

2.完善规章制度：根据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定并持续修订涵盖手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、环境清洁等方面的感控制度与操作流程，并确保其科学性、可操作性和时效性。

3.强化培训与教育：定期对全体医务人员（包括进修、实习人员及保洁、护工等后勤人员）开展院感知识与技能的培训，使其充分认识院感防控的重要性，熟练掌握并严格执行各项防控措施。培训应有记录、有考核。

4.落实监测与报告：建立健全院感监测体系，对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）、重点环节（如手卫生、侵袭性操作）和重点人群（如免疫力低下患者）进行目标性监测。发现院感病例或暴发趋势时，应按规定及时、准确上报，并积极采取控制措施。

二、手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施，必须贯穿于医疗活动的全过程。

1.严格执行手卫生指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。

2.选择适宜的手卫生方法：

*洗手：当手部有可见污染物时，使用肥皂（皂液）和流动水洗手。

*卫生手消毒：手部无可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行手部消毒。

3.规范手卫生操作：严格按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）的步骤进行，确保手卫生效果。

4.提供便利的手卫生设施：在诊疗区域、病房入口、床头等方便取用的位置配备合格的洗手设施（水龙头、肥皂/皂液、干手用品）和速干手消毒剂，并定期检查补充。

三、个人防护装备（PPE）的规范使用

个人防护装备是保护医务人员免受感染因子侵害的重要屏障，应根据暴露风险正确选择和使用。

1.熟知PPE种类与用途：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、手套、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服等，了解其适用场景。

2.按需选用并正确佩戴：在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或进行呼吸道传染病诊疗操作时，应根据风险等级佩戴相应的PPE。佩戴前检查完整性，佩戴时确保贴合紧密，使用后按规定程序安全脱卸，并正确处理。

3.加强培训与监督：确保医务人员掌握不同PPE的正确穿脱顺序和方法，并加强日常监督检查，纠正不规范行为。

四、环境与物体表面的清洁消毒

清洁、卫生的诊疗环境是减少院感发生的重要基础。

1.制定清洁消毒制度：明确各区域（诊疗区、病房、公共区域等）的清洁消毒频次、方法、使用的消毒剂种类及浓度。

2.遵循“先清洁、后消毒”原则：对物体表面进行清洁，去除可见污染物后，再进行消毒处理。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关、听诊器等）应增加清洁消毒频次。

3.选择合适的消毒剂：根据消毒对象和目的选择EPA或国家药监局批准的消毒剂，严格按照说明书使用，确保消毒效果和安全性。

4.规范清洁工具的使用与管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染。使用后及时清洗、消毒、干燥存放。

五、医疗器械、器具与物品的清洗、消毒与灭菌

医疗器械的处理直接关系到患者的诊疗安全，必须严格执行相关技术规范。

1.遵循“去污染-清洗-漂洗-消毒/灭菌-干燥-储存”流程：确保复用医疗器械的处理质量。

2.根据风险等级选择处理方法：

*高度危险性物品：如手术器械、穿刺针等，必须灭菌。

*中度危险性物品：如胃镜、喉镜等，应达到高水平消毒。

*低度危险性物品：如床旁桌、墙面等，可采用低水平消毒或清洁。

3.规范灭菌设备的使用与监测：定期对灭菌器（如压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器）进行维护保养和效果监测，确保灭菌合格。

4.无菌物品的管理：无菌物品应存放于清洁、干燥、通风良好的无菌物品存放区，按有效期顺序摆放，过期物品不得使用。

六、医疗废物的管理

医疗废物若处理不当，极易造成环境污染和疾病传播。

1.严格分类收集：按照《医疗废物分类目录》将医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性废物，分别放入对应的专用包装物或容器内，并有明显