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医院手术室管理规程与执行标准

手术室作为医院进行外科诊疗的核心场所，其管理水平直接关系到医疗质量、患者安全及医护人员的职业防护。建立并严格执行科学、规范的手术室管理规程与执行标准，是保障手术顺利进行、降低医疗风险、提升整体医疗服务水平的关键环节。本文将从人员管理、物品管理、流程规范、环境控制及质量持续改进等方面，系统阐述手术室管理的核心要点与实践标准。

一、人员管理与资质准入

手术室人员构成复杂，包括手术医师、麻醉医师、手术室护士、技师及其他辅助人员，其专业能力与行为规范是管理的首要环节。

（一）人员资质与准入

所有进入手术室的人员必须具备相应的执业资格，并经过严格的岗前培训与考核。手术医师需持有有效的《医师执业证书》，并根据其职称、年资及技术能力授予相应的手术权限，高风险手术需有上级医师指导或审批。麻醉医师、手术室护士亦需具备相应资质，并熟悉本专业领域的最新指南与操作规范。进修、实习人员及外来参观人员需经科室及医院相关部门批准，并在指定人员陪同下进入指定区域，严格遵守手术室各项规定。

（二）岗位职责与行为规范

明确各级各类人员的岗位职责，是确保手术室高效运转的基础。手术医师负责手术方案的制定、手术操作及患者术后的主要医疗决策；麻醉医师负责患者围手术期的麻醉管理、生命体征监测与并发症处理；手术室护士则承担术前准备、术中配合、器械管理、环境维护及患者安全核查等重要职责。所有人员必须严格遵守无菌操作规程，着装规范（如按规定更换手术衣、帽、口罩、鞋），禁止在手术室内从事与手术无关的活动，保持安静，避免不必要的交谈。

（三）培训与考核

建立常态化的培训与考核机制。定期组织专业理论学习、技能操作培训（如无菌技术、急救技能、新仪器设备使用等）及应急预案演练。考核结果与个人资质、绩效挂钩，确保每一位在岗人员都能胜任其本职工作，并能适应新技术、新业务的发展需求。

二、手术器械与物品管理

手术器械、敷料、药品及耗材的管理是手术室工作的重要组成部分，直接影响手术的安全性与有效性。

（一）手术器械与物品的清洗、消毒与灭菌

严格执行手术器械的清洗、消毒、灭菌流程是预防手术部位感染的关键。器械使用后应立即进行预处理，彻底清除血迹、组织碎屑。清洗流程应遵循“水洗-酶洗-漂洗-终末漂洗”的原则，确保清洗质量。消毒与灭菌方法的选择应根据器械的材质、用途及污染程度确定，如耐高温、耐湿的器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热的精密器械可选用环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌等。灭菌物品必须有清晰的灭菌标识、灭菌日期及失效日期，严格执行无菌物品的存放要求（如干燥、通风、离地离墙），并遵循“先进先出”的使用原则。

（二）手术物品的清点与核查

建立严格的手术物品清点制度，是防止异物遗留体内的核心措施。术前、术中（如关闭体腔前、关闭体腔后）及术后，由器械护士与巡回护士共同对手术器械、缝针、纱布、纱垫等物品进行准确清点、核对并记录。对于特殊手术或植入物，还需核对其产品信息（如型号、规格、批号、有效期），确保与患者信息及手术需求一致。

（三）药品与耗材管理

手术室药品管理应符合《药品管理法》及医院相关规定。麻醉药品、精神药品等特殊药品需严格按照“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。所有药品均应分类存放，标签清晰，定期检查药品有效期，防止过期、变质药品的使用。手术耗材（尤其是高值耗材）应建立可追溯系统，从采购、入库、申领、使用到患者信息的全过程记录，确保来源可查、去向可追。

三、手术流程管理

规范的手术流程是提高手术效率、保障患者安全的重要保障，涵盖从术前准备到术后交接的各个环节。

（一）术前准备

1.患者评估与核对：术前由手术医师、麻醉医师、护士共同对患者进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查及影像学资料，确认手术指征、排除手术禁忌。同时，严格执行患者身份识别制度，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等关键信息，确保无误。手术部位标识应在术前由主管医师或手术医师亲自标记。

2.手术间准备：根据手术类型和需求，选择合适的手术间，提前开启净化空调系统，确保手术间空气洁净度达标。手术器械、物品、药品、仪器设备等应提前准备到位，并检查其性能完好。

3.患者转运与交接：患者转运过程中应注意安全，防止坠床、意外伤害。与病房护士认真交接患者病历、物品及皮肤情况等。

（二）术中管理

1.手术安全核查：在麻醉开始前、手术开始前及患者离开手术间前，严格执行标准核查程序，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者信息、手术方式、麻醉方式、手术部位、术前准备情况等，确保各项无误后方可进行下一步操作。

2.手术配合与记录：器械护士应熟悉手术步骤，准确、及时地传递器械，密切观察手术进展。巡回护士负责手术间环境管理、仪器设备运行、患者体位摆放与压力性损伤