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医疗服务合同协议（详细版）

甲方（医疗机构）：________________________

地址：____________________________________

法定代表人/授权代表：____________________

乙方（患者/就诊人员）：___________________

姓名：___________________________________

性别：______年龄：______身份证号码：____________________

联系方式：________________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受医疗服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1乙方同意在甲方接受以下医疗服务：

（1）门诊服务：包括但不限于挂号、问诊、检查、化验、处方等。

（2）住院服务：包括但不限于入院登记、病房护理、治疗、检查、化验、用药、出院结算等。

（3）手术服务：包括但不限于_________手术，具体手术方式以甲方临床诊断及治疗方案为准。

（4）其他服务：包括但不限于_________（根据实际情况填写）。

1.2甲方将根据乙方病情需要，遵循医疗规范和伦理原则，为乙方提供必要的医疗服务。具体治疗方案和操作流程，甲方将告知乙方或其授权代理人。

1.3服务期限：自______年______月______日起至乙方治疗结束或双方协商一致终止止。

1.4服务方式：以甲方提供的门诊、住院、手术等服务方式为主。

第二条费用及支付方式

2.1费用标准：甲方按照国家或地方物价部门的规定以及甲方公示的收费标准执行。各项医疗服务项目的具体收费标准如下：

（1）门诊费用：包括挂号费、诊金、检查费、化验费等。

（2）住院费用：包括床位费、护理费、治疗费、药品费等。

（3）手术费用：包括手术费、麻醉费、术后护理费等。

（4）其他费用：包括但不限于_________（根据实际情况填写）。

2.2费用明细：甲方应向乙方提供详细的医疗费用清单，并作出合理的解释。乙方有权查询费用明细，如有异议，可向甲方提出。

2.3支付方式：乙方选择以下方式支付医疗费用：

（1）现金支付。

（2）银行卡支付。

（3）医保报销。

（4）商业保险报销。

（5）其他方式：_________（根据实际情况填写）。

2.4支付时间：医疗费用支付时间按照以下方式执行：

（1）门诊费用：可在就诊时或就诊后______日内支付。

（2）住院费用：可按甲方规定分阶段支付，具体支付时间和比例如下：_________。

（3）手术费用：可在术前支付______%，术后支付______%。

（4）其他费用：按照甲方规定的时间支付。

2.5折扣优惠：甲方提供的折扣或优惠如下：_________（根据实际情况填写）。

第三条甲乙双方的权利义务

3.1甲方的权利义务：

（1）按照合同约定和医疗规范为乙方提供医疗服务。

（2）保障医疗安全，采取必要的措施防止医疗事故的发生。

（3）尊重乙方的人格尊严和隐私权，保护乙方的个人信息。

（4）如实告知乙方病情和治疗方案，包括可能的风险和副作用。

（5）合理用药，避免滥用药物。

（6）按照规定向乙方收费，并提供收费依据。

（7）对乙方提供的医疗信息保密，未经乙方同意，不得向第三方泄露。

3.2乙方的权利义务：

（1）有权获得合同约定的医疗服务。

（2）有权了解自己的病情和治疗方案，包括可能的风险和副作用。

（3）有权对甲方提供的医疗服务提出意见和建议。

（4）有义务如实告知甲方自己的病情、过敏史、既往病史等信息。

（5）有义务配合甲方进行诊断和治疗，遵守甲方的规章制度。

（6）有义务支付医疗费用。

（7）有义务尊重甲方的医务人员，维护医疗秩序。

第四条医疗风险及免责

4.1甲方将告知乙方医疗服务的潜在风险，包括但不限于：手术风险、用药风险、感染风险、并发症风险、医疗意外等。

4.2因乙方病情特殊、体质特殊或不能预见的原因导致医疗结果未达到预期效果，或发生医疗意外、并发症等，甲方在已尽到合理诊疗义务的情况下，不承担相应责任。

4.3因不可抗力（如自然灾害、战争等）导致医疗服务无法继续进行或造成损失的，甲乙双方互不承担责任。

4.4医疗事故的处理：如发生医疗事故，甲乙双方应积极配合进行事故调查和处理。甲方可根据相关规定进行赔偿，具体赔