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医院临床路径管理操作细则

一、总则

（一）目的与依据

为规范临床诊疗行为，优化医疗服务流程，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，促进医疗资源合理利用，持续改善患者就医体验，依据国家相关法律法规、医疗质量管理办法及本院实际情况，特制定本细则。

（二）定义

临床路径是指针对某一疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目标，由多学科专业人员共同制定的、标准化的诊疗流程。它规定了从患者入院到出院期间，医护人员应遵循的一系列标准化的检查、治疗、护理等医疗行为。

（三）适用范围

本细则适用于本院各临床科室开展临床路径管理工作。所有纳入临床路径管理的病种及其诊疗过程，均应遵循本细则的规定。

（四）基本原则

1.以患者为中心：始终将患者的利益放在首位，尊重患者知情权与选择权，提供优质、高效、便捷的医疗服务。

2.循证医学导向：路径制定应以最新的临床指南、专家共识和高质量临床研究证据为依据。

3.质量与安全优先：在规范诊疗的同时，严格保障医疗质量和患者安全，降低医疗风险。

4.持续改进：定期对路径实施效果进行评估与分析，根据实际情况不断优化和完善路径内容。

5.多方协作：强调医疗、护理、医技、药学等多学科团队的协作，共同参与路径的制定、实施与改进。

二、组织管理与职责

（一）医院临床路径管理委员会

医院设立临床路径管理委员会，由院长或分管医疗工作的副院长任主任委员，成员包括医务、质控、护理、院感、药学、信息、财务等职能部门负责人及各临床科室主任代表。其主要职责是：

1.审定医院临床路径管理工作的总体规划和相关制度。

2.协调解决临床路径实施过程中的重大问题。

3.审核临床路径病种的准入与目录。

4.监督检查临床路径管理工作的落实情况。

5.组织开展临床路径相关培训与考核。

（二）临床路径管理办公室

委员会下设临床路径管理办公室（通常设在医务部或质控部），作为日常办事机构，负责：

1.组织制定和修订医院临床路径管理相关的具体操作流程和表单。

2.组织临床科室开展临床路径病种的开发、制定与修订工作。

3.对临床路径的实施过程进行日常指导、监督与协调。

4.收集、整理、分析临床路径实施过程中的相关数据和信息，定期向委员会汇报。

5.组织开展临床路径的宣传、培训和经验交流。

（三）科室临床路径实施小组

各临床科室成立临床路径实施小组，由科主任任组长，护士长任副组长，成员包括高年资医师、护士及相关专业人员。其职责是：

1.负责本科室临床路径病种的具体实施与管理。

2.组织本科室医护人员学习和执行临床路径相关知识和流程。

3.选定本科室的临床路径个案管理员。

4.定期组织本科室临床路径实施情况的讨论与分析，及时发现问题并提出改进措施。

5.向临床路径管理办公室反馈路径实施中的问题和建议。

（四）个案管理员职责

各临床科室应指定具有丰富临床经验的主治医师及以上人员或高年资护士担任个案管理员，负责：

1.负责本科室临床路径患者的准入评估，确保患者符合入径标准。

2.指导和督促管床医师、护士严格按照临床路径表单执行诊疗护理计划。

3.负责临床路径实施过程中的信息录入、数据收集与上报工作。

4.密切关注患者在路径执行过程中的病情变化及变异情况，协助医师进行变异的记录、分析与处理。

5.协调本科室与其他相关科室在临床路径实施过程中的工作衔接。

6.参与本科室临床路径实施效果的评价与改进。

三、临床路径的制定与修订

（一）路径病种的选择

临床路径病种的选择应优先考虑：

1.诊断明确、治疗方案相对成熟稳定的常见病、多发病。

2.诊疗过程变异相对较少，住院日和医疗费用相对稳定的病种。

3.对提高医疗质量、保障医疗安全、降低医疗成本有显著意义的病种。

4.根据国家政策导向、医院发展规划及科室特色选择的病种。

（二）临床路径的制定流程

1.准备阶段：科室实施小组根据选定病种，收集相关的国内外指南、专家共识、临床研究证据及本院诊疗常规。

2.草拟阶段：由科室实施小组组织相关人员，结合本科室实际，草拟临床路径文本，包括诊疗流程、检查项目、治疗方案、护理计划、出院标准、预期住院日、费用参考等，并设计相应的执行表单和记录表单。

3.审核阶段：草拟的临床路径文本需经过科室内部充分讨论、修改后，提交临床路径管理办公室。办公室组织相关专家（包括医学、护理、药学、医技等）进行论证和审核。

4.审定阶段：审核通过的临床路径文本报请医院临床路径管理委员会审定。审定通过后，由医院正式发布实施。

（三）临床路径文本的主要内容

临床路径文本通常包括：

1.标准住院流程：包括适用对象、诊断依据、治疗方案的选择、标准住院日、进入路径标准、术前准