《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》核心解读.docxVIP

《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》核心解读

一、指南定位与修订背景

（一）核心价值

本指南由中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组等多机构联合制定，是我国肺血栓栓塞症（PTE）领域首部涵盖“诊治、预防、管理”全链条的规范化文件，旨在解决不同区域医疗机构诊疗同质化不足的问题，为多学科临床实践提供统一指导框架。

（二）修订动因

临床需求升级：PTE作为静脉血栓栓塞症（VTE）的严重表现形式，其远期并发症（肺栓塞后综合征PPES、慢性血栓栓塞性肺疾病CTEPD等）对患者生活质量的影响日益凸显，亟需强化全病程管理。

证据体系更新：纳入近5年国内外408项临床研究，新增国人循证数据，对2018版指南进行证据补强与推荐意见优化。

方法学革新：采用GRADE分级系统评估证据质量，通过AGREEⅡ工具评价24部国际指南，确保推荐意见的科学性与严谨性。

二、核心概念与分类优化

（一）定义厘清

PTE本质：指血栓阻塞肺动脉或其分支导致的血流动力学障碍综合征，血栓主要来源于下肢深静脉血栓形成（DVT），二者合称VTE，属于同一疾病的不同阶段表现。

鉴别范畴：明确需与脂肪栓塞、羊水栓塞等6类非血栓性肺栓塞鉴别，避免临床误诊。

（二）远期并发症界定

肺栓塞后综合征（PPES）：强调急性PTE治疗后持续存在的活动耐力下降、呼吸困难等症状，发生率约20%-50%，需通过肺功能与影像学评估确诊。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：定义为血栓机化导致的肺动脉高压，明确其诊断窗口期为急性PTE后3-6个月，早期干预可改善预后。

三、诊断策略：分层递进与精准评估

（一）危险分层革新

采用“临床可能性-影像学-血流动力学”三维分层模型：

危险层级

评估指标

处置原则

高危

休克/低血压+右心功能衰竭

紧急再灌注治疗

中高危

右心功能异常+心肌损伤标志物升高

密切监护+抗凝治疗

中低危

右心功能或标志物单项异常

标准抗凝+定期随访

低危

无上述异常

门诊抗凝治疗

（二）诊断路径优化

初始筛查：推荐采用Wells评分或修订Geneva评分评估临床可能性，联合D-二聚体检测（阴性预测值＞99%）排除低危患者。

影像确诊：

首选CT肺动脉造影（CTA），明确血栓位置与阻塞程度；

肾功能不全者推荐肺通气/灌注显像，降低造影剂风险；

危重症患者可床旁行超声心动图快速评估右心功能。

四、治疗方案：个体化与多维度整合

（一）急性期治疗更新

抗凝治疗：

初始抗凝首选低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠，疗程至少3个月；

肿瘤相关PTE患者推荐延长抗凝至6个月以上，优先选择利伐沙班等新型口服抗凝药（NOACs）。

再灌注治疗：

高危患者推荐静脉溶栓（rt-PA50mg团注方案），替代传统100mg方案以降低出血风险；

溶栓禁忌者可行经皮导管介入取栓或碎栓术，明确手术适应证与操作时机。

（二）特殊人群处理

妊娠合并PTE：全程使用LMWH抗凝，产后可切换为NOACs，避免华法林致畸风险。

老年患者：根据肌酐清除率调整抗凝剂量，加强出血风险监测（HAS-BLED评分）。

肾功能不全者：优先选择对肾功能影响小的抗凝药，如阿哌沙班。

五、预防与长期管理：全链条防控体系

（一）分级预防策略

风险评估：住院患者采用Caprini评分分层，高风险者（评分≥5分）需联合物理与药物预防。

预防措施：

物理预防：梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置；

药物预防：外科术后患者推荐LMWH预防7-14天，肿瘤住院患者延长至出院后4周。

（二）长期随访管理

随访周期：

抗凝期每4-6周复查凝血功能与肝肾功能；

停药后3、6、12个月评估PPES与CTEPH风险。

康复干预：新增肺功能康复训练推荐，包括呼吸肌锻炼与有氧运动，改善患者活动耐力。

六、指南创新与临床价值

（一）方法学突破

国际指南注册（注册号：PREPARE-2023CN935），全程公开透明，接受同行监督。

组建呼吸、心血管、急诊等多学科团队，覆盖12个临床专科需求，提升指南适用性。

（二）实践指导意义

解决临床痛点：明确PPES与CTEPH的诊疗路径，填补远期管理空白。

适配国情需求：基于国人数据优化抗凝方案，如调整溶栓剂量、明确NOACs适用人群。

强化预防优先：建立“住院-出院-社区”三级预防网络，降低VTE发生率。

七、临床应用注意事项

指南推荐意见需结合患者个体情况（如出血风险、肝肾功能）灵活调整，避免“一刀切”。

基层医疗机构可优先采用“临床评分+D-二聚体”筛查流程，减少漏诊误诊。

加强多学