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肝硬化腹水中医临床路径及护理规范

肝硬化腹水，属中医“鼓胀”范畴，是临床常见的疑难病症。其病程缠绵，病机复杂，治疗与护理均颇具挑战。为规范诊疗行为，提高临床疗效，改善患者生活质量，特制定本中医临床路径及护理规范，旨在为临床实践提供参考。

一、中医临床路径

（一）诊断依据

1.中医诊断标准：参照《中医内科学》中“鼓胀”的诊断标准。

*主症：腹部胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁脉络暴露。

*兼症：食少纳呆，恶心呕吐，小便短少，神疲乏力，或有齿衄、鼻衄等。

*病史：多有黄疸、胁痛、积聚等慢性肝病病史。

2.证候诊断：常见证候包括：

*气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

*寒湿困脾证：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

*湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

*肝脾血瘀证：腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗黧黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，口干不欲饮，或大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。

*脾肾阳虚证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈?白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。

*肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

3.西医诊断参考：肝硬化病史，出现腹腔积液的临床表现及体征，结合超声等影像学检查证实有腹水。

（二）治疗方案

1.辨证论治口服中药汤剂或中成药

*气滞湿阻证

*治法：疏肝理气，运脾利湿。

*推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、枳壳、香附、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝等。

*寒湿困脾证

*治法：温中健脾，行气利水。

*推荐方药：实脾饮加减。附子、干姜、白术、茯苓、木瓜、厚朴、木香、草果、陈皮、大腹皮、生姜、大枣、甘草等。

*湿热蕴结证

*治法：清热利湿，攻下逐水。

*推荐方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。黄芩、黄连、知母、厚朴、枳壳、陈皮、半夏、茯苓、猪苓、泽泻、茵陈、栀子、大黄等。（攻下逐水法需慎用，中病即止）

*肝脾血瘀证

*治法：活血化瘀，行气利水。

*推荐方药：调营饮加减。当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、莪术、三棱、延胡索、大黄、瞿麦、槟榔、大腹皮、陈皮、葶苈子等。

*脾肾阳虚证

*治法：温补脾肾，化气利水。

*推荐方药：附子理中丸合五苓散加减，或济生肾气丸加减。附子、干姜、党参、白术、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、熟地、山茱萸、山药、丹皮等。

*肝肾阴虚证

*治法：滋养肝肾，凉血化瘀。

*推荐方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞、川楝子、五灵脂、当归、川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍、延胡索、香附等。

2.中医特色外治法

*中药敷脐：根据辨证选用相应中药研末，或用中成药，如麝香壮骨膏（需辨证）、甘遂末等，敷于脐部，外用胶布固定。适用于各型腹水，尤对气滞湿阻、寒湿困脾、脾肾阳虚者有一定辅助疗效。

*中药保留灌肠：适用于湿热蕴结或肝脾血瘀证见腹胀、便秘者，常用大黄、牡蛎、蒲公英、赤芍等煎汤保留灌肠，以通腑泄浊、活血化瘀。

*艾灸：选取脾俞、肾俞、关元、气海、足三里、三阴交等穴位，适用于脾肾阳虚证。

3.健康指导：包括饮食调理、情志调摄、生活起居指导等。

（三）疗效评价

1.中医证候疗效：根据主要症状（腹胀、腹水）及伴随症状的改善程度进行评价。

*临床痊愈：症状、体征基本消失，证候积分减少≥95%。

*显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，95%。

*有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，70%。

*无效：症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。

2.腹水消退情况：参照超声检查腹水深度或量的变化。

3.肝功能及相关生化指标改善情况。

二、中医护理规范

（一）一般护理

1.病室环境：保持病室安静、整洁、空气流通，温湿度适宜。避免噪音及强光刺激。

2.病情观察：

*密切观察患者腹围、体重、尿量变化，准确记录24小时出入量。腹围测量每日固定时间、固定部位（通常绕脐一周或脐上一横指）。

*观察患者神志、面色、巩膜、皮肤色泽及温度、尿量、粪便颜色及性质。

*监测生命体征，特别是血压、