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四川省兽药经营质量管理规范
检查验收申请表
申请企业名称：
（公章）
经营地址：
法定代表人：
联系人：
联系电话：
申请类别：□兽用生物制品□兽用中药、化学药品
□兽用特殊药品□兽用原料药
□新建□换发
申请日期：年月日
四川省农业农村厅制
企业声明
1.本企业已按照《兽药经营质量管理规范》和《四川省兽药经营质量管理规范检查验收评定标准》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。
2.本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。
法定代表人签名:
（公章）
年月日
表一
兽药经营质量管理规范检查验收申请表
1.企业名称
2.开办时间
3.经营地址
4.仓库地址
5.法定代表人
电话
6.法定代表人住址
7.企业负责人
电话
邮箱
8.联系人
电话
邮箱
9.经营方式
10.经营范围
10.1
兽用中药、化学药品；
兽用特殊药品（兽用麻醉药品、兽用精神药品、兽用易制毒化学药品、兽用毒性药品、兽用放射性药品等）；
兽用原料药。
10.2
国家强制免疫用兽用生物制品：
生产企业名称：兽用生物制品通用名
非国家强制免疫用兽用生物制品：
生产企业名称：兽用生物制品通用名
11.人员组成
人员总数
管理人员
技术人员
其他人员
12.兽药GSP实施
情况介绍（对实施兽药GSP的时间、实施过程、自查情况等进行总体概括和介绍，字数控制在1500字以内，可附页。）
13.县（市、区）农业农村部门技术审查意见
此栏由负责对兽用生物制品经营企业申报资料进行技术审查的县（市、区）农业农村部门填写，其他兽药经营企业申请无须填写。
（盖章）
年月日
14.组织验收的审批管理部门意见
（盖章）
年月日
15.备注
说明：1.经营方式：指直营连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2.仓库地址填写企业实际储存兽药的地址，如企业有多个仓库，需将各个仓库的地址一并填写。
3.经营范围：企业根据（拟）经营兽药产品类别填报。
4.县（市、区）农业农村部门技术审查意见仅对兽用生物制品经营企业申报资料进行审查，其他兽药经营企业申请无须填写。对材料审查合格的企业，填写“技术审查合格，同意转报”；对材料审查不合格的企业，填写“技术审查不合格，不同意转报”。
5.组织验收的审批部门意见：对兽药GSP检查验收合格的企业，填写“审查合格，同意发证”；对兽药GSP检查验收不合格的企业，填写“审查不合格，不予发证”。
表二
企业人员情况一览表
填报单位（盖章）：填报日期：年月日
序号
姓名
职务/岗位
所学专业
学历
技术职称
从业年限
说明：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员身份证、学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。
表三
企业场所和设施设备一览表
填报单位（盖章）：填报日期：年月日
兽药经营场所
总面积
（㎡）
其中：
备注
营业及办公用房
（㎡）
辅助用房
（㎡）
兽药仓库
总面积
（㎡）
其中：
备注
冷库体积（?）
阴凉库面积
（㎡）
常温库面积
（㎡）
特殊药品
专库面积
（㎡）
设施设备
序号
主要设施设备名称
规格型号
数量
备注
说明：1.根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应当注明“无”。
2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3.“兽药经营场所”栏目中“辅助用房”指
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