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医院感染管理与控制方案手册

前言

医院感染管理与控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标志。本手册旨在为我院各级各类人员提供一套系统、规范且具有可操作性的医院感染管理与控制指导方案，以期最大限度降低医院感染发生风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。本手册依据国家相关法律法规、标准及行业指南，并结合我院实际情况制定，适用于医院所有科室、部门及全体工作人员。

第一章组织架构与职责

1.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会为医院感染管理工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床及医技科室负责人等。其主要职责包括：审议医院感染管理规划、制度及年度工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；监督各项感染控制措施的落实与效果评估。

1.2医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常医院感染管理工作的组织、协调、监督与指导。具体职责包括：制定和修订医院感染管理相关制度与操作流程；开展医院感染监测、分析、反馈与报告；组织全院范围的医院感染知识培训与教育；对重点部门、重点环节的感染控制工作进行重点督导；参与医院感染暴发的调查与处置；指导和监督消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的管理等。

1.3临床科室感染管理小组

各临床科室应成立感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师和护士。其主要职责是：在医院感染管理科指导下，执行医院感染管理的各项规章制度；组织本科室人员学习医院感染知识；监测本科室医院感染病例，及时发现、登记、报告并协助调查；落实本科室的清洁、消毒、灭菌与隔离措施；监督本科室人员手卫生、个人防护用品使用等情况；参与本科室医院感染暴发的应急处置。

1.4医务人员职责

全体医务人员是医院感染控制措施的直接执行者，对医院感染控制负有直接责任。应严格遵守医院感染管理各项规章制度和技术操作规程；掌握并认真落实标准预防的各项措施；积极参与医院感染知识培训，不断提高感染控制意识和技能；发现医院感染病例或疑似暴发时，及时按规定报告。

第二章标准预防

2.1手卫生

手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法。所有医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后、接触患者周围环境及物品后，均应严格执行手卫生。手卫生方法包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。应根据不同情况选择合适的手卫生方法，并保证手卫生效果。科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品及速干手消毒剂等，并定期进行手卫生依从性监测与促进。

2.2个人防护用品（PPE）的正确使用

医务人员应根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。在使用前应检查其完整性，使用中应确保正确穿戴，使用后应规范处置，避免交叉感染。不同的操作和暴露场景，所需的个人防护用品组合不同，应遵循相关操作指南。

2.3呼吸卫生与咳嗽礼仪

所有进入医疗机构的人员，包括患者、家属及医务人员，当出现呼吸道症状时，应遵循呼吸卫生与咳嗽礼仪。包括：咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，或用肘臂遮挡；接触呼吸道分泌物后应立即进行手卫生；佩戴医用外科口罩（如病情允许），并与他人保持适当社交距离。

2.4患者安置与隔离

对具有传染性或疑似传染性的患者，应根据其传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播）采取相应的隔离措施，并尽早将其安置在单人隔离房间或同种病原体感染患者的同室。隔离标识应清晰、醒目。在进行可能产生气溶胶的操作时，应在具备有效通风条件的环境中进行，并加强个人防护。

2.5医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置应严格按照国家相关法律法规执行。应将医疗废物与生活垃圾严格分开，锐器放入专用防刺穿容器。医疗废物包装袋/容器应完好、密封，并有规范的标识。转运路线应合理，避免污染环境和人员。

2.6环境清洁与消毒

医疗机构环境表面的清洁与消毒是预防医院感染的重要环节。应根据环境表面的风险等级和污染程度，选择合适的清洁消毒方法和频次。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应加强清洁消毒频次。使用的消毒剂应符合国家规定，掌握正确的使用浓度、作用时间和使用方法。

第三章重点部门与重点环节感染控制

3.1手术室感染控制

手术室应严格划分限制区、半限制区和非限制区，并执行相应的管理制度。手术器械、物品的清洗、包装、灭菌应符合规范，灭菌效果监测合格。手术人员应严格执行外科手消毒，穿戴无菌手术衣和手套。手术过程中应严格遵守无菌技术操作规程。手术间的空