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四川省农药经营许可证补发申请表.docVIP

四川省农药经营许可证补发申请表.doc

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    四川省农药经营许可证补发申请表

    经营者名称

    （公章）

    法定代表人（负责人）

    身份证号码

    住所

    统一社会信用代码

    通讯地址

    邮政编码

    联系电话

    电子邮箱

    许可证编号

    许可证有效日期

    申请理由

    遗失□损坏□

    法定代表人（负责人）（签字）：年月日

    提供材料清单

    是否提交

    （打“√”）

    备注

    1.营业执照复印件

    2.申请资料真实性、合法性声明

    3.法定代表人（负责人）身份证复印件

    4.农药经营许可证遗失声明或者损坏的农药经营许可证原件

    5.申请材料电子文档

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