四川省肥料续展登记申请书-空白.docVIP

肥料续展登记申请书

申请企业:

申请编号:

填表日期:

中华人民共和国农业农村部制

填表说明

一、本表为生产企业向肥料登记机关申请肥料产品续展登记所用；

二、填表者应用黑色/蓝色钢笔/签字笔逐栏用正楷填写，或者直接打印，字迹应清晰可辨，原则上不得涂改，若有涂改，应在涂改处签字并加企业公章；

三、表格填写时应填写应完整、规范、详实；

四、本表格由省级农业行政主管部门提供，申请者也可从所在地省级农业行政主管部门确定的网站下载。

肥料续展登记申请表

产品通用名称

产品商品名称

登记证号

有效期

一、企业及法人信息

企业名称

生产地址

通讯地址

邮政编码

电话、传真

电子邮件

企业网址

法定代表人

联系电话

手机

技术负责人

联系电话

手机

经办人

联系电话

手机

续展次数

第次

二、延续登记的原因（简述）：

三、产品有关信息（近5年）

年份

产量（万吨）

产值（万元）

销量（万吨）

销售地区及适用作物

四、产品被监督抽查情况信息

抽查时间

抽查部门

合格与否

不合格原因

整改情况

五、产品生产销售应用中存在的主要问题：

六、提交的延续登记资料目录

1、.....

2、.....

3、

本人代表企业郑重声明：以上所填写信息真实有效，提交的资料真实合法；本产品对他人的知识产权不构成侵权，对产品中含有危害人身健康、公共安全的成分负责；对申请登记资料的真实性负责。否则，愿意承担相关法律责任。

申请者法定代表人签字（公章）：

年月日

七、肥料登记机关受理意见：