四川省兽药经营许可证申请表2025(1).docVIP

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《兽药经营许可证》申请表

申请单位（盖章）：

申请日期：

受理日期：

四川省农业农村厅制

1.企业名称

2.企业社会信用代码

3.注册地址

4.经营范围

4.1兽用中药、化学药品；兽用特殊药品（兽用麻醉药品、兽用精神药品、兽用易制毒化学药品、兽用毒性药品、兽用放射性药品等）；兽用原料药。

4.2国家强制免疫用兽用生物制品：

生产企业名称：兽用生物制品通用名

非国家强制免疫用兽用生物制品：

生产企业名称：兽用生物制品通用名

5.经营地址

6.仓库地址

7.法定代表人

学历/职称

从事兽药

经营时间

8.法定代表人住址

邮箱

电话

9.企业类型

10.经济性质

11.固定资产（万元）

12.流动资金

（万元）

13.年营业额（万元）

14.年利润额

（万元）

15.面积

其中：营业及办公用房㎡

仓储用房㎡（其中：常温库㎡，阴凉库㎡，冷藏库/柜m3，冷冻库/柜m3，特殊药品专库㎡）

16.

职

工

情

况

总数

姓名

性别

年龄

职务

职称

学历

17.负责行政审批工作的管理部门审批意见

盖章年月日

说明：1.企业名称、社会信用代码、注册地址、法定代表人应按营业执照内容一致；经营地址应按兽药经营实际地址填写；住址应当与法定代表人居民身份证地址一致。

2.经营范围：指兽用中药、化学药品；兽用特殊药品（兽用麻醉药品、兽用精神药品、兽用易制毒化学药品、兽用毒性药品、兽用放射性药品等）；兽用原料药；兽用生物制品（应载明国家强制免疫用生物制品或非国家强制免疫用生物制品）。兽用生物制品应当填写申请委托销售的生产企业名称及兽用生物制品通用名。企业根据实际经营兽药类别填写3.1，申请兽用生物制品经营许可证的企业还需填写3.2。

3.企业类型：指合资企业、股份制企业等。

4.经济性质：指国有、集体、私营、股份等。