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中医问诊单

中医十问顺序：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再将诊疗经过参。答案请用红色字，看着方便。

一、基本情况

姓名性别出生年月日职业出生地现居住地

婚否民族填写时间：年月日

关于舌头照片的要求：

舌头照片以晨起未洗漱前拍摄最为准确，若吃过东西或饮水，则清水漱口后过一小时再行拍摄。

拍摄时，舌头自然伸直，光线自然，不要刮舌头，或做别的事情，保证舌像自然。舌头拍摄完整，照片清晰，手机请将美颜、磨皮等功能关掉。

二、基本体质

身高：厘米。体重公斤。一分钟心跳次。血压：低压高压（没准数的不写）

A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？

答：

B、最初是如何引起的？患病多长时间了？叙述下病情的发生原因及发病过程。

答：

女子专栏：

写明你的例假信息，时间，一般会推迟还是提前，一次生理期多久结束，一次来多少量，是否有痛经，是否有血块，例假为什么颜色，白带情况。

C、以前得过什么病？做过那些治疗？

吃过哪些药？有什么反应？疗效如何？

答：

目前感冒否？

答：

偏食情况？

答：

西医病名：

答：

是否长期用过激素：

答：

是否大量用过消炎药：

答：

是否做过内脏手术：

答：

三、详细问诊病情（可多选，也可表述自己的感受）

（一）寒热情况

1、1恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。

3夏天特别怕冷。4冬天特别怕冷。5冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢

慢转暖）。6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。

答：

2、发热：1体温升高。2体温不高自觉热感。3午后或入夜自觉热感。4发热下午为甚。5五心烦热。6夏天特别怕热。7夏天不怕热。8寒热往来。9高热不退。10低热持续。

答：

身体有低烧吗？如果低烧，发热时段是几点到几点？

答：

和别人相比，相对怕冷还是怕热？

答：

口干吗？平时有渴的感觉吗？爱喝水吗？冷水和热水相比，更喜欢喝冷水还是热水？

答：

（二）汗出情况

1平时宜汗出，活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。

5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出

答：

爱出汗吗？如果爱出汗，出汗部位是哪里？出冷汗还是热汗？

答：

（三）头部情况

1有痘。2头晕。3头痛。4耳鸣。5口腔溃疡。6牙痛。7、口干口苦口渴

答：

眼：有血丝，干涩，胀感，发痒。。。。

答：鼻子畅通吗？有无鼻炎？

答：

嘴唇干吗？颜色？

答：

口：苦干酸无味溃疡流涎

答：

（四）便况

大便：1便稀。2便干。3肛周便痛。4多日未便。5一日多便。6便无形。7多屁。8大便排解粘腻、不爽、下坠。9大便时**灼热。10、干？稀？粘？软，硬？不成形？有不消化食物残渣？便秘？大便颜色：黑，黄。。。大便费力吗？几日一次？

答：

小便：1小便清淡。2小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。11、小便：量多还是少？颜色清还是黄浊？尿频吗？

答：

（五）疼痛情况

1、疼痛的性质：1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8

空痛。9酸痛。10固定痛，痛有定处。11走窜痛，部位不确定。

答：

2、疼痛的部位：1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部（左、中、右）。11下腹部（左、中、右）。12腰（左、中、右、双）13四肢关节（注明哪一个）。14浑身痛

答：

（六）痰况

1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血

答：

痰多还是痰少？痰稀还是粘？痰是什么颜色？

答：

（七）皮肤情况

1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班，7、以上都在什么部位、是痛是痒

答：

有无皮肤病，什么症状

答：

腿上是否有瘀乌斑？身上其他地方？

答：

无

指甲表面光滑否：

答：

（八）腹部情况

1、腹痛2、腹胀3、腹内有包块4、皮肤甲错5、按压痛6、肠鸣7、

答：

胃口情况：胃口如何？吃的较多还是较少？

答：

饭前饭后胃有哪种感觉？胀，痛，满，酸，凉。。。

答：

饭后肚子痛吗？胀吗？

答：

是否有多吃东西就轻微腹泻状况？

答：

胸：满闷胀痛骨痛热凉

答：

乳：胀痛