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最新手术方案决定

患者基本信息

患者，男性，65岁，因反复胸痛3年，加重1个月入院。患者3年前开始出现活动后胸痛，位于心前区，呈压榨性，伴胸闷、气短，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近1个月来，胸痛发作频繁，程度加重，持续时间延长，休息及药物治疗效果欠佳。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可；有糖尿病病史8年，口服降糖药物治疗，血糖控制一般。吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年。

术前检查结果

体格检查

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤及抬举样搏动，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。血脂：总胆固醇5.5mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。血糖：空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶10U/L。

心电图

窦性心律，V?V?导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。

心脏超声

左心房内径35mm，左心室内径50mm，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度10mm，左室射血分数55%。各瓣膜形态、结构及活动正常，未见明显反流信号。

冠状动脉造影

左主干未见明显狭窄；前降支近段狭窄90%，中段狭窄80%；回旋支近段狭窄70%，钝缘支狭窄60%；右冠状动脉近段狭窄80%，中段狭窄70%。

手术适应证

1.严重冠状动脉病变：患者冠状动脉造影显示多支血管严重狭窄，前降支、回旋支及右冠状动脉均存在明显狭窄，药物治疗效果欠佳，符合冠状动脉搭桥手术的适应证。

2.心绞痛症状严重：患者反复胸痛发作，且近1个月来症状加重，严重影响生活质量，冠状动脉搭桥手术可有效缓解心绞痛症状。

3.心肌存活情况：心脏超声提示左室射血分数55%，说明心肌功能尚可，有行冠状动脉搭桥手术的基础。

手术禁忌证

1.患者目前无严重肝肾功能障碍、凝血功能异常等手术禁忌证。

2.虽有糖尿病病史，但血糖控制一般，可在围手术期加强血糖管理，并非绝对手术禁忌。

手术方式选择

非体外循环冠状动脉搭桥手术（OPCAB）

1.优点

（1）避免体外循环带来的全身炎症反应、血液破坏、肺损伤等并发症，减少术后出血、感染等风险。

（2）对患者的心肺功能影响较小，尤其适用于年龄较大、心肺功能较差的患者。

（3）术后恢复较快，住院时间缩短。

2.缺点

（1）手术操作难度较大，对术者的技术要求较高。

（2）在心脏跳动下进行血管吻合，手术视野暴露相对困难，可能影响血管吻合的质量。

（3）对于一些复杂的冠状动脉病变，可能无法完全达到满意的血管重建效果。

3.适用情况

考虑到患者年龄较大，且有高血压、糖尿病等基础疾病，OPCAB可减少体外循环对患者的不良影响，降低手术风险。同时，患者冠状动脉病变虽较复杂，但并非绝对无法在非体外循环下完成搭桥手术。因此，OPCAB是一种可行的手术方式选择。

体外循环冠状动脉搭桥手术（CCAB）

1.优点

（1）手术视野清晰，血管吻合操作相对容易，可保证血管吻合的质量。

（2）能够更彻底地进行血管重建，对于复杂的冠状动脉病变，可达到更好的手术效果。

（3）适用于各种类型的冠状动脉病变，手术适应证较宽。

2.缺点

（1）体外循环可引起全身炎症反应、血液破坏、肺损伤等并发症，增加术后出血、感染、急性肾损伤等风险。

（2）对患者的心肺功能影响较大，术后恢复时间较长。

3.适用情况

如果在手术过程中发现非体外循环下无法满意地完成血管吻合，或者患者冠状动脉病变过于复杂，OPCAB难以达到理想的血管重建效果，则需中转体外循环，行CCAB。

综合考虑患者的病情