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小腿外伤门诊病历模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.体格检查

6.辅助检查

7.诊断

8.治疗计划

9.出院医嘱

01患者基本信息

姓名姓名核实请确认患者姓名是否为XXX，以确保医疗信息的准确性。患者信息核查需严谨，避免因姓名错误导致治疗延误。患者姓名在病历中应与身份证信息一致。性别确认患者性别为男/女，年龄为XX岁，请根据患者实际情况进行确认。不同性别的患者可能存在不同的生理特点，影响治疗方案的选择。

性别男性特点男性患者可能因肌肉发达、骨骼硬度高等特点，在同等伤情下可能表现出更强的疼痛耐受能力。但男性患者可能存在前列腺疾病等特定健康问题，需注意相关检查。女性差异女性患者可能因生理周期、激素水平等因素，在疼痛感受和康复过程中存在差异。例如，月经期可能加重疼痛症状，需在治疗时考虑这一因素。性别影响性别差异可能影响药物代谢和疗效。例如，男性患者可能对某些药物的反应与女性不同，需根据性别调整药物剂量和治疗方案。

年龄儿童特点儿童患者的组织修复能力较强，但骨折愈合时间通常较短，可能需要2-4周。儿童疼痛耐受性较低，需给予适当镇静和止痛措施。此外，儿童病历中需注意生长发育情况。青少年青少年患者正处于生长发育期，骨骼愈合能力较好，但应注意预防骨骼畸形。在制定治疗方案时，需考虑患者的骨骼成熟度和生长潜力。青少年可能存在心理变化，需注意心理支持。老年评估老年患者骨折愈合时间较长，可能需要6-12周。老年人可能伴有多种慢性疾病，如高血压、糖尿病等，需在治疗中综合考虑。老年患者疼痛耐受性下降，需适当调整止痛药物的使用。

身份证号信息核实身份证号是患者唯一身份标识，应确保准确无误。错误的身份证号可能导致医疗记录混乱，影响患者就医体验。核实时注意号码的准确性，避免因数字缺失或错位造成的错误。信息保护身份证号包含个人隐私信息，应严格保密。在医院信息系统和病历记录中，应采取加密措施保护患者信息不被泄露。遵守相关法律法规，确保患者隐私安全。信息应用身份证号在医疗过程中用于患者身份验证、医保结算、用药记录等。确保身份证号正确输入，有助于准确追踪患者医疗信息，提高医疗服务质量。在信息录入时，需仔细核对，避免因错误输入导致的后果。

02主诉

受伤时间受伤具体时间患者受伤确切的日期为YYYY年MM月DD日，具体时间为HH时MM分。精确记录受伤时间对于判断伤情、制定治疗方案和后续追踪至关重要。时间节点意义受伤时间节点是紧急救治和早期干预的关键。如在受伤后30分钟内得到救治，骨折愈合率可提高15%以上。时间延误可能增加并发症风险。时间与诊断受伤时间对于诊断有重要参考价值。急性外伤后数小时内，症状可能较轻，但随着时间的推移，疼痛和肿胀可能加剧。医生需根据受伤时间结合症状进行综合判断。

受伤原因事故类型患者受伤原因为交通事故，涉及车辆碰撞。事故发生时车速约为60公里/小时，患者受伤部位为小腿。了解事故类型有助于评估受伤程度和制定相应的治疗方案。跌倒原因患者受伤原因为在家中跌倒，原因可能是地面湿滑或家具摆放不当。跌倒时患者尝试用手支撑，导致小腿骨折。了解跌倒原因有助于预防类似事件的发生。运动损伤患者受伤原因为运动过程中拉伤，具体运动为篮球比赛。受伤时患者正处于跳跃动作，小腿肌肉过度拉伸导致损伤。了解运动损伤类型有助于指导患者恢复训练。

主要症状疼痛表现患者主要症状为小腿疼痛，疼痛程度评分为6分（0-10分），患者表示疼痛较为剧烈。疼痛在站立和行走时加剧，休息时有所缓解。疼痛性质为刺痛或钝痛，随时间可能有所变化。肿胀情况患者小腿肿胀明显，肿胀面积约为手掌大小。肿胀范围从踝关节延伸至膝盖下方，触摸局部有热感。肿胀可能在受伤后24小时内达到高峰，随后逐渐消退。活动受限患者小腿活动受限，无法进行正常行走和上下楼梯。站立时小腿承受重量导致疼痛加剧，行走时步态不稳。患者表示，在受伤前可以轻松完成的活动现在感到困难，如弯腰捡物等。

03现病史

受伤经过事发经过患者于YYYY年MM月DD日XX时在行走中不慎踩到地面上凸起的石子，导致失去平衡向前跌倒。患者在跌倒过程中，试图用手撑地，造成了小腿的严重外伤。受伤过程患者在跌倒时，小腿前侧直接受到地面撞击，造成了骨折和软组织损伤。受伤瞬间，患者感到剧烈疼痛，并听到明显的骨骼断裂声。现场反应事发后，患者立即感到小腿剧烈疼痛，无法站立。周围人员立即上前搀扶，并拨打了急救电话。在等待救护车到来的过程中，患者被要求保持安静，避免移动受伤部位。

疼痛程度疼痛评分患者疼痛程度评分为7分（0-10分），表示疼痛较为明显。患者表示疼痛在受伤初期尤为剧烈，随着时间的推移，疼痛有所减轻，但仍然会影响日常生活。疼痛性质患者疼痛性质为刺痛和钝痛交替出现，尤其在站立和活动小腿时疼痛加剧。疼