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精神科临床病历书写指导

一、引言：精神科病历的独特性与重要性

精神科临床病历是精神科医疗活动中最基本、最重要的医疗文书，它不仅是对患者精神状况、疾病发展过程、诊断治疗方案及预后的系统记录，更是医疗、教学、科研工作的宝贵资料，同时也具有重要的法律意义。相较于其他临床科室，精神科病历的核心在于对患者精神活动的细致观察、客观描述与科学分析。一份高质量的精神科病历，能够准确反映医生的临床思维过程，为患者的诊疗提供坚实依据。因此，掌握精神科病历书写的规范与技巧，是每一位精神科临床医师必备的基本功。

二、精神科病历的基本结构与书写要点

精神科病历的书写应遵循卫生部（现国家卫生健康委员会）及医疗机构相关规定的基本格式，同时结合精神科专业特点进行充实和完善。通常包括以下主要部分：

（一）一般情况

详细记录患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、职业（及工作单位，若有）、文化程度、宗教信仰、入院日期、记录日期、病史陈述者（注明与患者关系及可靠程度）、联系方式（简述，避免具体号码）。此部分信息应力求准确、完整，为后续诊疗提供背景资料。

（二）主诉

简明扼要地记录患者本次就诊的主要原因及病程。通常包含主要精神症状及持续时间。力求用精炼的语言概括，例如：“凭空闻声、疑人害己，言行紊乱数日，加重伴不眠两天。”

（三）现病史

这是病历的核心部分之一，需详细、客观、有序地记录疾病的发生、发展、演变过程。

1.起病情况：记录起病的时间、急缓、可能的诱因或原因（如精神刺激、躯体疾病、药物使用等）。

2.主要临床表现：按时间顺序，详细描述疾病各阶段的主要精神症状及其演变。对精神症状的描述应遵循“现象学描述”原则，即客观记录观察到的患者言行、表情、态度等，避免直接使用诊断性术语。例如，应描述“患者称‘听到脑子里有声音在议论我’”，而非直接写“患者有幻听”。需详细记录症状出现的频率、强度、持续时间，以及症状之间的相互关系。

*认知活动：包括感知觉障碍（如幻觉的种类、内容、出现时间、频率）、思维障碍（如思维形式障碍的具体表现，思维内容障碍如妄想的种类、内容、形成过程、坚信程度）、注意障碍、记忆障碍、智能障碍、定向力等。

*情感活动：描述患者的主要情感基调（如高涨、低落、焦虑、淡漠、不稳等），以及情感的协调性、稳定性，与内心体验及周围环境的统一性。

*意志行为活动：记录患者的意志活动增强或减退，行为的目的性、协调性，有无冲动、怪异、自杀自伤、攻击等行为。

*自知力：患者对自身精神状态的认识能力及对治疗的态度。

3.病情发展与演变：症状的加重或缓解因素，病程特点（持续性、间歇性、波动性等）。

4.伴随症状：有无发热、头痛、抽搐、意识障碍等躯体症状。

5.既往诊治经过：若患者曾在其他医疗机构就诊，需详细记录诊断、用药情况（药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应）、治疗疗程及转归。

6.目前情况：入院时患者的精神状态、进食、睡眠、大小便、个人生活自理能力等。

（四）既往史

1.既往躯体疾病史：详细询问并记录患者过去患过的重要躯体疾病，尤其是与精神障碍可能相关的疾病（如中枢神经系统疾病、内分泌疾病等），记录其诊断、治疗及转归。

2.预防接种史：简要记录。

3.手术、外伤史：记录手术名称、时间、原因及恢复情况；外伤的性质、部位、时间及后遗症。

4.过敏史：详细询问药物及食物过敏史，记录过敏原、过敏反应表现。

（五）个人史

这是精神科病历区别于其他科室的重要部分，对病因分析、诊断及治疗方案的制定具有重要意义。

1.生长发育史：记录母亲妊娠期健康状况，患者的出生情况（足月、早产、难产等），婴幼儿期生长发育情况（如说话、走路时间）。

2.学习经历：入学年龄，学习成绩，与同学、老师的关系，有无逃学、辍学及其原因。

3.工作经历：工作种类，工作表现，与同事、领导的关系，有无失业、调动及其原因。

4.生活经历：主要生活经历，有无特殊遭遇或重大生活事件。

5.婚姻及性生活史：结婚年龄，配偶情况，夫妻关系，性生活情况。

6.生育史：（女性患者）月经初潮年龄、周期、经期、经量、有无痛经，妊娠次数、分娩次数、有无流产史等。

7.社会交往：与家人、邻里、朋友的交往情况。

8.个性特征：详细描述患者病前的性格特点，如内外向、情绪稳定性、意志品质、兴趣爱好、处事方式等，可通过患者本人及家属提供的信息综合判断。避免使用“性格开朗”、“脾气不好”等过于笼统的词汇，应力求具体。

9.不良嗜好：有无吸烟、饮酒史（年限、量），有无药物滥用或依赖史。

（六）家族史

1.家庭成员情况：父母、兄弟姐妹、子女的健康状况、职业、个性特点。

2.家族精神疾病史：详细询问并记录家族成员中有无精神疾病患者（注明