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口腔门诊病历初复诊书写指南

口腔门诊病历是口腔医疗服务过程的全面记录，它不仅是诊断、治疗的重要依据，也是医疗纠纷处理、医疗质量评估的关键资料。以下是口腔门诊初复诊病历书写的详细指南。

初诊病历书写

一般项目

一般项目涵盖患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、地址、联系电话等。这些信息是病历的基础，对于准确识别患者、后续随访以及可能的医疗统计分析都至关重要。在记录年龄时，需精确到具体岁数，因为不同年龄段的口腔疾病谱有所差异。职业信息有时也能为疾病的诊断提供线索，例如某些职业可能导致特定的口腔问题。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和期望解决的问题，应简明扼要，一般不超过20个字。准确的主诉能引导医生快速了解患者的主要诉求。例如“左下后牙疼痛3天”“牙齿不齐要求矫正”等。记录主诉时要注意语言规范，避免使用模糊或患者自行的不专业表述。

现病史

现病史是对主诉症状的详细描述，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。以牙痛为例，要记录疼痛的性质（如刺痛、钝痛、跳痛等）、程度、发作频率、缓解因素等。了解患者是否自行服用过药物以及治疗效果也很重要，这能为医生制定治疗方案提供参考。

既往史

既往史主要记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与口腔疾病相关的全身性疾病，如糖尿病、心血管疾病、血液系统疾病等。这些疾病可能影响口腔疾病的治疗和预后。例如，糖尿病患者的伤口愈合能力较差，在进行口腔手术时需要特别关注血糖的控制。同时，还应记录患者的药物过敏史，防止在治疗过程中发生过敏反应。

个人史

个人史包括患者的生活习惯、特殊嗜好等。如是否吸烟、饮酒，吸烟会增加牙周病、口腔癌的发病风险，饮酒可能影响某些药物的代谢。此外，还应了解患者的口腔卫生习惯，如刷牙方法、刷牙频率、是否使用牙线等，这对于评估患者的口腔健康状况和进行口腔卫生指导有重要意义。

家族史

家族史主要记录患者家族中是否有类似的口腔疾病或全身性疾病，某些口腔疾病如遗传性牙本质发育不全、牙周炎等可能具有遗传倾向。了解家族史有助于医生对疾病的诊断和遗传咨询。

口腔检查

1.口腔颌面部检查：观察面部是否对称，有无肿胀、畸形、瘢痕等。检查颞下颌关节的活动情况，包括开口度、开口型，有无弹响、疼痛等。触诊颌下、颈部淋巴结，了解其大小、质地、活动度等，判断是否有炎症或其他病变。

2.口腔内检查

-牙列检查：记录牙列的完整性，有无缺失牙、多生牙等。检查牙齿的排列情况，是否整齐，有无拥挤、错位等。观察牙齿的颜色、形态，有无龋坏、磨损、楔状缺损等。

-牙周检查：使用牙周探针测量牙周袋的深度，观察牙龈的颜色、形态、质地，有无红肿、出血、溢脓等。检查有无牙结石，牙结石的分布和程度。

-黏膜检查：观察口腔黏膜的色泽、质地，有无溃疡、疱疹、白斑、红斑等病变。注意病变的部位、大小、形态、边界等特征。

-咬合检查：检查患者的咬合关系，包括正中咬合、前伸咬合、侧方咬合等，判断是否存在咬合异常。

3.影像学检查：根据病情需要，可能会进行X线检查，如根尖片、曲面断层片等。记录影像学检查的结果，描述牙齿、颌骨的情况，如有无根尖周病变、牙槽骨吸收等。

诊断

诊断应明确、准确，按照国际疾病分类标准进行书写。对于复杂的病例，可能需要进行鉴别诊断，列出可能的诊断和排除的诊断及依据。例如，对于牙痛患者，要鉴别是牙髓炎、根尖周炎还是三叉神经痛等。

治疗计划

治疗计划应根据诊断结果制定，包括治疗的项目、顺序、时间安排等。治疗计划要具有针对性和可行性，充分考虑患者的病情、身体状况和经济承受能力。对于需要多阶段治疗的病例，要详细说明每个阶段的治疗内容和预期效果。同时，要向患者解释治疗计划，征得患者的同意。

医生签名

初诊病历完成后，医生应在病历上签名，以明确责任。签名应清晰、可辨。

复诊病历书写

复诊时间

记录患者本次复诊的具体时间，以便了解治疗的时间间隔和病情的发展过程。

主诉

复诊时的主诉可能与初诊时有所不同，可能是初诊治疗后的反应或新出现的问题。同样要简洁明了地记录患者的主要诉求。

现病史

详细描述自初诊以来的病情变化，包括症状的缓解或加重情况，治疗过程中是否出现不良反应等。例如，在根管治疗后，要记录患者是否仍有疼痛，疼痛的程度和性质是否改变等。

口腔检查

再次进行口腔检查，重点检查上次治疗部位的恢复情况。如根管治疗后检查牙齿的叩痛、松动度，观察根尖周组织的愈合情况；修复治疗后检查修复体的就位情况、边缘密合度、咬合情况等。同时，也要检查口腔其他部位的情况，防止出现新的问题。

诊断评估

根据复诊时的检查结果，对初诊诊断进行评估和修正。如果病情有变化，可能需要重新调整诊断。例