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雀斑病历书写模板

一般信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[X]岁

-民族：[具体民族]

-职业：[具体职业]

-婚姻状况：[未婚/已婚等]

-出生地：[具体出生地]

-现住址：[详细住址]

-联系方式：[电话号码]

-入院日期：[具体年月日]

-记录日期：[具体年月日]

-病史陈述者：患者本人

-可靠程度：可靠

主诉

面部散在褐色斑点[X]年。

现病史

患者自述[X]年前无明显诱因于面部开始出现散在褐色斑点，初起时斑点较小，颜色较淡，未予重视。随着年龄增长，斑点数量逐渐增多，颜色也逐渐加深，且在日晒后尤为明显。曾自行使用多种祛斑护肤品，效果不佳。无瘙痒、疼痛等不适症状，无破溃、渗液等情况。近期无明显加重或缓解因素，为求进一步诊治，遂来我院就诊。

患病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

-既往健康状况：平素体健。

-传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。

-预防接种史：按计划进行预防接种。

-手术外伤史：否认手术、外伤史。

-输血史：否认输血史。

-药物过敏史：否认药物过敏史。

-其他疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

个人史

-出生及生长发育：出生于本地，生长发育正常。

-生活习惯：生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

-饮食情况：喜食蔬菜水果，无特殊饮食偏好。

-月经史：月经周期规律，经期[X]天，周期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。末次月经日期：[具体年月日]。

-婚育史：未婚/已婚，育有[X]子/女，生产过程顺利，子女体健。

家族史

家族中母亲面部有雀斑，父亲无类似情况，否认其他家族遗传性疾病史。

体格检查

-生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

-一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜

-全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。面部可见散在分布的褐色斑点，直径约1-3mm，边界清楚，表面光滑，无鳞屑，以鼻梁及面颊部较为密集，额部、眼睑周围也有分布。颈部、胸部、上肢等暴露部位未见类似斑点。

-头颈部

-头颅无畸形，头发乌黑浓密。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，牙齿排列整齐，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。

-胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢

-脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

-神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

-皮肤专科情况

-面部皮肤色泽不均，可见大小不一、形状不规则的褐色斑点，呈圆形、椭圆形或多角形。斑点颜色深浅不一，浅者呈淡褐色，深者呈深褐色。用伍德灯检查，雀斑在伍德灯下表现为边界清晰的淡褐色至深褐色斑点，颜色比自然光下更为明显。皮肤弹性正常，无干燥、脱屑等情况。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L，均正常。

-肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）[X]U/L，谷草转氨酶（AST）[X]U/L，总胆红素（TBIL）[X]μmol/L，直接胆红素（DBIL）[X]μmol/L，间接胆红素（IBIL）[X]μmol/L，血肌酐（Scr）[X]μmol/L，尿素氮（BUN）[X]mmol/L，均在正常范围。

-传染病四项：乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗-HCV）、梅毒螺旋体抗体（抗-TP）、人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）均为阴性。

-影像学检查

-因雀斑主要为皮肤表面病变，暂未行影像学检查。

初步诊断

雀斑

诊断依据

-临床表现：患者面部散