食药同源物质产品评价申请材料目录.pdfVIP

T/GZDJK001—2025

附录A

（规范性）

表A.1食药同源物质产品评价申请书

首次申请

申请事项变更

延续

法定代表人

申请人名称

（负责人）

食品生产/

统一社会信

经营许可证

用代码

编号

生产/经营

住所

地址

申请人

基本情况联系人联系电话

变更事项

（变更、延续申请时填写）

序号产品名称食品类别类别编号类别名称品种明细

产品信息表

1...

按照《中华人民共和国食品安全法》要求，本申请人提出食药同源物质产品评价申

请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或扫描件与原件相符）。

声明

特此声明。

申请人签字（盖章）：

申请日期：年月日

6

T/GZDJK001—2025

附录B

（规范性）

食药同源物质产品评价申请材料目录

食药同源物质产品评价首次申请按表B.1提交资料。

表B.1食药同源物质产品评价首次申请材料目录

序号材料名称

1食药同源物质产品评价申请书

2营业执照复印件

3食品生产/经营许可证正副本复印件

4产品配方及生产工艺流程图

5产品标签

6设备平面布局图

7产品生产经营管理体系文件目录

8产品委托生产的，提交委托生产协议

9产品全项目检验合格报告（一年内）

10产品执行非食品安全国家标准的标准文本

11两年内未发生重大安全事故的承诺书

12产品有声称原料产地的，提交产地符合性自我承诺及印证材料

13与食药同源物质产品评价事项有关的其他材料

申请人委托他人办理食药同源物质产品评价申请的，代理人应当提交授权委托书以及代

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