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病案管理质量标准及实施指南

病案作为医疗服务过程的原始记录，不仅是患者诊疗信息的载体，更是医院医疗质量、教学科研水平及管理效能的综合体现。规范病案管理，提升病案质量，对于保障医疗安全、维护医患双方合法权益、促进医疗卫生事业健康发展具有不可替代的作用。本指南旨在明确病案管理的核心质量标准，并提供一套切实可行的实施路径，以期为各级医疗机构提供参考。

一、病案管理质量标准核心要素

病案管理质量标准是衡量病案从形成到归档、利用整个生命周期各环节优劣的标尺。其核心要素应涵盖以下几个方面：

（一）真实性、准确性与完整性

这是病案质量的生命线。

*真实性：病案记录必须客观反映患者的实际病情、检查结果、诊疗经过及医务人员的操作行为，严禁虚构、篡改或隐匿。任何修改均需遵循规范的修改程序并注明。

*准确性：诊断术语、手术名称、药物剂量、检验数据等关键信息必须准确无误，符合医学规范和国家标准。避免使用模糊不清、易产生歧义的表述。

*完整性：病案内容应包含患者从入院到出院（或其他诊疗结局）的所有重要医疗活动记录，如病史采集、体格检查、辅助检查结果、诊断依据、诊疗计划、医嘱执行情况、病情变化记录、会诊意见、出院小结（或死亡记录、转归记录）等，不得有重要项目缺失。

（二）规范性与合规性

病案的形成过程和最终形态需符合相关法规和行业标准。

*书写规范：严格遵守国家及地方卫生行政部门发布的病历书写基本规范，字迹清晰（或电子录入规范），语句通顺，标点正确，无错别字。

*格式统一：病案首页、各种记录单、知情同意书等应采用规定的格式和项目设置。

*签名齐全：各级医务人员的签名必须清晰可辨，并承担相应的法律责任。实习、进修人员书写的记录需经上级医师审阅签名。

*归档及时：患者出院或诊疗结束后，病案应在规定时限内完成整理、编码、质控并归档。

（三）及时性与可用性

病案信息应能及时、有效地服务于临床、教学、科研及管理。

*记录及时：各项医疗操作和病情变化应在规定时间内完成记录，如24小时内入院记录、8小时内首次病程记录等。

*归档迅速：确保病案在患者出院后尽快进入可利用状态。

*检索便捷：无论是纸质病案还是电子病案，均应建立高效的检索系统，确保相关人员能快速、准确地获取所需病案信息。

（四）安全性与保密性

病案涉及患者隐私，其安全与保密是重要的伦理和法律要求。

*存储安全：纸质病案应存放于符合防火、防潮、防虫、防盗要求的专门库房；电子病案数据应确保存储安全，定期备份，防止数据丢失或损坏。

*查阅权限：严格执行病案查阅、复制、借阅制度，明确各级人员的查阅权限，防止非授权访问。

*信息保密：严禁泄露患者个人信息和病案内容，对违反者将追究相应责任。

二、病案管理质量实施指南

确保病案管理质量标准的落地，需要一套系统、完善的实施策略和保障措施。

（一）组织保障与制度建设

*明确管理架构：医院应设立专门的病案管理部门（如病案科或质控科下属的病案管理组），明确其在病案质量管理中的核心地位和职责。科室主任负责，配备足够数量且具备专业资质的病案管理人员。

*健全规章制度：根据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定和完善病案质量管理的各项规章制度，如《病历书写规范实施细则》、《病案归档管理制度》、《病案借阅与复制制度》、《病案质量考核奖惩办法》等，并确保制度的可操作性和执行力。

（二）人员能力提升

*加强培训教育：定期组织医务人员进行病历书写规范、病案管理相关法律法规、医疗核心制度等方面的培训。新入职人员必须接受系统的病案质量管理培训并考核合格后方可上岗。

*提升专业素养：鼓励病案管理人员参加专业学术交流和继续教育，不断更新知识结构，提升编码技能、质控能力和信息化应用水平。

*强化责任意识：通过多种形式强化各级医务人员对病案质量重要性的认识，树立“病案质量终身负责制”的观念。

（三）流程优化与过程控制

*源头控制：从医师接诊、病史采集开始，就强调规范记录的重要性。科室质控小组应加强对运行病历的日常检查与指导。

*环节质控：病案管理部门应会同医务部门，对在架病历（运行病历）和出院未归档病历进行抽查和重点检查，及时发现问题并反馈给科室及个人进行整改。可利用信息化手段设置关键节点提醒和质控点。

*终末质控：病案归档前，由专职质控人员或编码员对病案的完整性、规范性、准确性等进行全面检查，对不合格病案退回修改，直至符合标准。

*电子病案特殊管理：针对电子病案，应特别注意权限设置、操作日志、修改痕迹保留、数据备份与恢复等环节的管理，确保电子病案的真实性、完整性和安全性。

（四）信息化支撑

*完善电子病案系统：积极推进电子病案系统的建设与优化，利用系统功能实现对