2023心力衰竭的临床新分类和药物治疗策略.pdfVIP

2023心力衰竭的临床新分类和药物治疗策略（全文）

心力衰竭（简称心衰）是各类心血管疾病的严重或终末阶段，给社会和经

济带来重负担。我国成年人心衰患病率为1.3%。心衰作为心血管疾病

难以攻克的堡垒之一，其管理充满了机遇和挑战。一方面，心衰是一种复

杂的临床综合征，具有多种病因、并发症和病理生理机制，单用一种治疗

方法难以满足所有患者的治疗需求。另一方面，临床医生和研究人员对心

衰的关注越来越多，对心衰的认识也在逐步加深，新的治疗药物和器械不

断涌现。

为了更好地治疗心衰患者，2018年发表的《中国心力衰竭诊断和治疗指

南》明确提出，应根据心衰患者超声心动图的左心室射血分数（LVEF）将

心衰患者分为射血分数减低（LVEF40%）的心衰（HFrEF）、射血分数

中间值（LVEF40%~49%）的心衰（HFmrEF）和射血分数保留（LVEFN

50%）的心衰（HFpEF）。

在HFrEF患者中，我们找到了降低患者病死至的药物治疗方法，主要采用

〃金三角〃［血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂

（ACEI/ARB）、0受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂］治疗策略,其他的治

疗措施还包括利尿剂、伊伐布雷定、地高辛，或用血管紧张素受体脑琲肽

酶抑制剂（ARNI）替换ACEI/ARB等。但在HFmrEF和HFpEF患者中尚

未找到能降低患者病死率的治疗药物，推荐采用利尿剂，醛固酮受体拮抗

剂和针对合并症进行治疗。

2018年以来，心衰的药物治疗取得了不少突破性进展。2021年和2022

年更新的欧洲心脏病学会心衰指南和美国心脏协会/美国心脏病学会/美国

心力衰竭协会心衰指南提出心衰的临床分类腥续保留HFrEF和HFpEF,

但将HFmrEF更新为射血分数轻度减低心衰。

新指南同时强调应动态评估心衰患者的LVEF,将经治疗后LVEF40%的

HFrEF患者分类为射血分数改善的心衰（HFimpEF）。正是由于2019年

以来的DAA-HF、EMEROR-Reduced.VICTORIA等临床研究结果相

继公布，HFrEF患者的药物治疗更新为推荐采用〃新四联〃药物

[ACEI/ARB/ARNI邛受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，钠-葡萄糖协同转

运蛋白2抑制剂（SGLT-2）]治疗，其他治疗措施还包利尿剂、伊伐布

雷定、维立西呱等。

对HFmrEF患者也推荐采用HFrEF的治疗药物。对HFimpEF患者则建议

继续使用〃新四联〃药物。但对HFpEF患者的药物治疗推荐,2021年欧洲

心脏病学会心衰指南没有明显更新。2021年8月EMEROR-reserved

研究结果公布3GLT-2抑制剂恩格列净显著降低HFmrEF和HFpEF患者

的心血管死亡和心衰再住院的首要复合终点。2022年美国心脏协会/美国

心脏病学会/美国心力衰竭协会心衰指南将SGLT-2抑制剂作为Da类推荐

用于HFmrEF和HFpEF患者的治疗。

2022年8月DELIVER研究结果公布，SGLT-2抑制剂达格列净显著降低

HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡和心衰再住院的首要复合终点。再

次验证了SGLT-2抑制剂对LVEF240%的心衰患者的良好治疗效果，同时

也验证了SGLT2抑制剂对全射血分数心衰患者的有效性和安全性。心衰患

者的药物治疗进入新时代。

目前，对临床确诊为心衰的患者，药物治疗策略应首先考虑：（1）心衰

病因、诱因和合并症治疗（Ic类推荐）；（2）利尿剂（有水钠潴留和容

量超负荷患者,Ic类推荐）；（3）SGLT-2抑制剂（Ia类推荐）。

然后，再根据LVEF分别使用其他的药物治疗：（1）HFrEF患者给予

ACEI/ARB/ARNI（Ia类推荐）、B受体阻滞剂（Ia类推荐）、醛固酮

受体拮抗剂（Ia类推荐）