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重型颅脑损伤致急性肾功能衰竭的原因分析及预见性护理

重型颅脑损伤是一种严重的创伤性疾病，患者病情危急且复杂，常伴有多种并发症，急性肾功能衰竭（ARF）是其中较为严重的一种，可显著增加患者的死亡率和致残率。深入分析重型颅脑损伤致急性肾功能衰竭的原因并实施预见性护理，对于改善患者预后至关重要。

重型颅脑损伤致急性肾功能衰竭的原因

肾缺血

重型颅脑损伤患者往往伴有大量失血、失液，导致有效循环血量急剧减少。头部创伤引起的强烈应激反应会使交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，肾血管强烈收缩，肾血流量进一步减少。同时，颅脑损伤导致的颅内压升高，可引起下丘脑垂体轴功能紊乱，抗利尿激素分泌增加，导致水钠潴留，加重肾缺血。肾缺血会使肾小管上皮细胞因缺氧而受损，影响肾小管的重吸收和排泄功能，进而引发急性肾功能衰竭。

神经内分泌失调

重型颅脑损伤可破坏下丘脑垂体肾上腺轴的正常调节机制。一方面，促肾上腺皮质激素释放激素分泌异常，导致糖皮质激素分泌紊乱，影响机体的应激反应和代谢功能。另一方面，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）被激活，血管紧张素Ⅱ生成增加，使肾血管收缩，肾小球滤过率下降。此外，重型颅脑损伤还可能导致心房利钠肽等利钠激素分泌减少，进一步加重水钠潴留和肾血管收缩，损害肾功能。

药物因素

在重型颅脑损伤的治疗过程中，常需使用多种药物，如甘露醇、抗生素等。甘露醇是常用的脱水剂，大量或长时间使用可导致肾小管上皮细胞肿胀、变性，引起渗透性肾病。某些抗生素如氨基糖苷类抗生素具有肾毒性，可直接损伤肾小管上皮细胞，影响肾小管的功能，增加急性肾功能衰竭的发生风险。

感染

重型颅脑损伤患者由于意识障碍、长期卧床等原因，机体抵抗力下降，容易并发肺部感染、泌尿系统感染等。感染产生的毒素可激活炎症介质和细胞因子，如肿瘤坏死因子α、白细胞介素1等，导致全身炎症反应综合征（SIRS）。SIRS可引起肾血管内皮细胞损伤，导致肾血管收缩和血栓形成，影响肾脏的血液灌注和功能，最终引发急性肾功能衰竭。

横纹肌溶解

重型颅脑损伤患者可能因肢体长时间受压、抽搐等原因导致横纹肌溶解。横纹肌溶解后，肌红蛋白释放进入血液循环，肌红蛋白在酸性环境下可形成管型，阻塞肾小管，同时还可产生氧自由基，损伤肾小管上皮细胞。此外，横纹肌溶解还可导致高钾血症、低钙血症等电解质紊乱，进一步加重肾脏损害，诱发急性肾功能衰竭。

预见性护理措施

密切观察病情

1.生命体征监测：持续监测患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，尤其是血压的变化。维持血压在稳定水平，避免血压过高或过低影响肾脏灌注。当患者出现血压波动时，及时通知医生并配合处理。

2.尿量及尿液性状观察：准确记录每小时尿量，观察尿液的颜色、透明度、比重等。若患者尿量少于0.5ml/（kg·h），持续6小时以上，应警惕急性肾功能衰竭的发生。同时，注意观察尿液中是否有血尿、蛋白尿等异常情况，及时留取尿液标本进行检查。

3.肾功能指标监测：定期检测血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率等肾功能指标，动态观察肾功能的变化。当肾功能指标出现异常升高时，及时采取相应的护理和治疗措施。

维持有效循环血量

1.液体管理：根据患者的病情和出入量情况，合理安排输液速度和输液量。在保证有效循环血量的前提下，避免过度补液加重心脏和肾脏负担。对于有休克表现的患者，应快速补充晶体液和胶体液，尽快恢复血压和组织灌注。

2.输血护理：对于有大量失血的患者，及时输血以纠正贫血和补充血容量。输血过程中严格遵守输血操作规程，密切观察患者有无输血反应，如发热、寒战、皮疹等，发现异常及时处理。

合理用药护理

1.甘露醇使用护理：使用甘露醇时，应严格掌握用药剂量和时间，避免过量或长时间使用。一般每68小时使用一次，每次剂量根据患者的体重和病情而定。在输注甘露醇过程中，注意观察患者的尿量、肾功能及电解质变化。若患者出现少尿、无尿等情况，应及时停用甘露醇，并报告医生。

2.抗生素使用护理：遵医嘱合理使用抗生素，避免滥用。在使用肾毒性抗生素时，密切观察患者的肾功能变化，定期监测血肌酐、尿素氮等指标。若发现肾功能损害迹象，及时调整抗生素种类或剂量。

预防感染

1.呼吸道护理：加强呼吸道管理，定期为患者翻身、拍背，促进痰液排出。保持呼吸道通畅，必要时进行吸痰操作。对于气管切开的患者，严格遵守气管切开护理操作规程，定期更换气管切开套管和敷料，防止肺部感染。

2.泌尿系统护理：做好导尿管护理，保持导尿管通畅，定期更换导尿管和尿袋。鼓励患者多饮水，以冲洗尿道，预防泌尿系统感染。若患者出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状，及时留取尿液标本进行培养和药敏试验，并根据结果选用敏感抗生素治疗。

饮食及营养支持

1.饮食调整：根