口腔门诊根管充填病历模板.docxVIP

口腔门诊根管充填病历模板

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体年月日]

主诉：右下后牙疼痛数日，加重2天。

现病史：患者自述数日前右下后牙开始出现隐痛，未予以重视，自行服用消炎药（具体药物及剂量不详），症状未见明显缓解。近2天疼痛加剧，呈自发性、阵发性剧痛，夜间疼痛明显，冷热刺激可诱发或加重疼痛，遂来我院就诊。

既往史：否认重大系统性疾病史，否认药物过敏史，否认口腔手术史。

口腔检查：

1.口腔卫生状况：口腔卫生一般，牙面有少量软垢及色素沉着。

2.牙列：牙列基本整齐，未见明显牙列拥挤或稀疏。

3.右下第一磨牙：

-牙冠：颌面可见一较大龋洞，深达牙髓腔，洞内有大量腐质，探痛明显，冷热刺激痛剧烈，刺激去除后疼痛持续较长时间。

-叩诊：叩痛（+）。

-松动度：Ⅰ度松动。

-牙龈：牙龈缘轻度红肿，探诊易出血。

4.其他牙齿：未见明显异常。

辅助检查：

1.X线片：右下第一磨牙龋坏已累及牙髓，根尖周组织可见轻度暗影，牙周膜间隙稍增宽。

诊断：右下第一磨牙急性牙髓炎

治疗计划：

1.应急处理：开髓引流，缓解疼痛。

2.根管治疗：彻底清除根管内感染物质，严密充填根管。

3.修复治疗：待根管治疗完成后，行全冠修复，恢复牙齿的形态和功能。

治疗过程：

第一次就诊（开髓引流）

1.局部麻醉：常规消毒患牙及周围组织，采用利多卡因局部浸润麻醉，麻醉效果良好。

2.开髓：使用高速涡轮机去除龋洞内腐质，暴露牙髓腔，可见大量脓血溢出，用生理盐水冲洗髓腔，放置丁香油棉球开放引流。

3.医嘱：告知患者注意口腔卫生，避免用患侧咀嚼食物，按预约时间复诊。

第二次就诊（根管预备）

1.检查：患牙疼痛明显缓解，叩痛（±），牙龈红肿减轻。

2.去除暂封物：用挖匙去除上次放置的丁香油棉球，用生理盐水冲洗髓腔。

3.根管探查：使用根管锉探查根管，确定根管数目及根管走向，发现该牙有近中颊根、近中舌根和远中根三个根管。

4.根管测量：采用根管长度测量仪测量根管工作长度，近中颊根工作长度为20mm，近中舌根工作长度为21mm，远中根工作长度为20mm。

5.根管预备：采用逐步后退法进行根管预备，依次使用不同型号的根管锉对根管进行预备，每更换一次根管锉，均用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗根管，去除根管内的感染物质和碎屑。预备至主尖锉F3号，根管壁光滑，无台阶形成。

6.根管消毒：用棉捻吸干根管内水分，封入氢氧化钙糊剂进行根管消毒，用暂封材料严密暂封窝洞。

7.医嘱：告知患者按预约时间复诊，避免咬硬物。

第三次就诊（根管充填）

1.检查：患牙无自觉症状，叩诊（-），牙龈无红肿。

2.去除暂封物：用挖匙去除暂封材料，用生理盐水冲洗髓腔。

3.根管试尖：选择合适型号的牙胶尖进行试尖，牙胶尖能顺利到达根管工作长度，且与根管壁贴合紧密。

4.根管充填：采用热牙胶垂直加压充填法进行根管充填。先将主牙胶尖蘸取根管充填糊剂缓慢插入根管至工作长度，然后使用热牙胶充填仪对根管内的牙胶进行加热软化，再用垂直加压器进行垂直加压，使牙胶紧密充填根管。最后用侧方加压器对根管侧方进行加压，使牙胶进一步致密。充填完成后，用X线片检查根管充填情况，显示根管充填致密，根充物距根尖孔约0.5-2mm。

5.窝洞充填：用玻璃离子水门汀对窝洞进行垫底，然后用复合树脂材料进行充填，恢复牙齿的外形。

6.调合：用咬合纸检查咬合情况，调磨过高的咬合点，使患牙咬合均匀，无早接触和干扰。

7.医嘱：告知患者避免用患侧咀嚼过硬食物，观察1-2周，如无不适，可进行下一步修复治疗。

第四次就诊（全冠修复）

1.检查：患牙根管治疗后无不适症状，咬合正常。

2.牙体预备：常规消毒患牙，采用高速涡轮机对患牙进行牙体预备，磨除一定量的牙体组织，为全冠修复创造空间。预备过程中注意保护牙髓，避免过度切割牙体组织。

3.取模：用硅橡胶印模材料制取患牙及邻牙的印模，同时制取对颌牙印模。

4.灌模：将印模材料灌注石膏模型，制作工作模型和对颌模型。

5.比色：使用比色板选择与患者邻牙颜色相近的全冠颜色，记录比色结果。

6.临时冠制作：用树脂材料制作临时冠，保护患牙，恢复牙齿的外形和功能。临时冠边缘密合，咬合合适，用临时粘结剂粘结。

7.医嘱：告知患者佩戴临时冠的注意事项，避免咬硬物，按预约时间复诊戴冠。

第五次就诊（全冠戴入）

1.检查：临时冠无松动、脱落，患牙无不适症状。

2.试戴全冠：将制作好的全冠试戴在患牙上，检查全冠的边缘密合度、邻接关系和咬合情况。全冠边缘与牙体组织贴合紧密，邻接关系正常，咬合无早接触和干扰。

3.调整：如有需要，对全冠进行适当的调