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（新）呼吸机相关性肺损伤

呼吸机相关性肺损伤（VILI）是机械通气过程中出现的一种严重并发症，对患者的预后有着显著影响。近年来，随着机械通气技术在临床的广泛应用，新的呼吸机相关性肺损伤相关研究不断涌现，涵盖了其发病机制、危险因素、临床表现、诊断以及防治等多个方面。

发病机制

传统观点认为，VILI的发病机制主要与气压伤、容积伤、剪切伤和生物伤有关。而新的研究在这些基础上进一步深入和拓展。

气压伤主要是由于过高的气道压力导致肺泡破裂，气体进入肺间质、纵隔等部位，形成间质性肺气肿、纵隔气肿等。当气道峰压过高时，超过了肺泡所能承受的压力极限，肺泡壁就会发生破裂。在机械通气过程中，如果设置的潮气量过大或者吸气压力过高，就容易引发气压伤。新的研究发现，即使气道压力在正常范围内，但压力变化过于剧烈，也可能导致局部肺泡压力过高，从而增加气压伤的发生风险。

容积伤是指过大的潮气量使肺泡过度扩张，导致肺泡上皮和血管内皮细胞损伤。正常情况下，肺泡具有一定的弹性和顺应性，但当潮气量超过了肺泡的生理极限时，肺泡会被过度拉伸，导致细胞骨架破坏、细胞膜通透性增加，进而引起肺水肿和炎症反应。近年来的研究强调了肺容积的不均匀性在容积伤发生中的作用。在ARDS等肺部疾病患者中，肺组织存在不同程度的实变和不张，当使用常规潮气量进行通气时，正常的肺泡会承受更大的容积变化，更容易发生容积伤。

剪切伤是由于在机械通气过程中，肺组织在吸气和呼气时受到反复的牵拉和挤压，产生剪切力，导致细胞损伤。这种剪切力在肺组织的不同区域分布不均匀，尤其是在塌陷的肺泡和正常肺泡之间的交界处更为明显。新的研究表明，呼吸频率过快、呼气末正压（PEEP）设置不当等因素会增加剪切伤的发生。当呼吸频率过快时，肺组织在短时间内经历频繁的扩张和收缩，剪切力增大；而PEEP设置过低，会导致肺泡在呼气末反复塌陷和复张，进一步加重剪切伤。

生物伤是指机械通气引起的肺部炎症反应和全身炎症反应综合征。机械通气通过激活肺泡上皮细胞、巨噬细胞等免疫细胞，释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素1（IL1）、白细胞介素6（IL6）等，这些炎症介质不仅会加重肺部的损伤，还会通过血液循环引起全身炎症反应。新的研究发现，机械通气还可以通过激活细胞内的信号通路，如核因子κB（NFκB）信号通路，促进炎症基因的表达，从而放大炎症反应。此外，肠道菌群失调也可能参与了生物伤的发生，机械通气可能导致肠道屏障功能受损，肠道细菌移位，引发全身炎症反应。

危险因素

患者自身的因素是VILI发生的重要危险因素。年龄是一个重要因素，老年人由于肺组织的弹性和顺应性下降，对机械通气的耐受性较差，更容易发生VILI。肺部基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、ARDS等，患者的肺组织已经存在不同程度的损伤，在机械通气过程中，肺组织更容易受到进一步的损害。COPD患者由于气道阻塞和肺过度充气，肺泡内压力升高，使用机械通气时更容易发生气压伤和容积伤；ARDS患者的肺组织存在广泛的实变和不张，肺容积的不均匀性增加，剪切伤和容积伤的风险也相应增加。

机械通气相关的因素也与VILI的发生密切相关。潮气量是影响VILI发生的关键因素之一。传统的机械通气策略采用较大的潮气量（1015ml/kg），但多项研究表明，大潮气量会增加VILI的发生风险。目前推荐的小潮气量通气策略（68ml/kg）可以显著降低VILI的发生率。气道压力也是重要因素，过高的气道峰压和平台压会导致气压伤和容积伤的发生。PEEP的设置也至关重要，PEEP过低会导致肺泡在呼气末反复塌陷和复张，增加剪切伤的风险；而PEEP过高则会导致肺过度膨胀，增加气压伤和容积伤的发生。此外，呼吸频率、吸气时间与呼气时间的比值等通气参数的设置不当也会增加VILI的发生风险。

其他因素如患者的营养状况、免疫功能等也可能影响VILI的发生。营养不良会导致患者的免疫力下降，肺组织的修复能力减弱，增加VILI的发生风险。免疫功能低下的患者，如接受化疗、放疗的患者，在机械通气过程中更容易发生感染和炎症反应，进而加重肺损伤。

临床表现

VILI的临床表现缺乏特异性，早期可能表现为呼吸困难加重、氧合指数下降。患者在机械通气过程中，原本稳定的呼吸状态突然出现变化，呼吸频率加快，需要增加吸氧浓度才能维持正常的血氧饱和度。随着病情的进展，患者可能出现发绀、烦躁不安等症状。

肺部体征方面，可闻及肺部啰音增多，部分患者可出现气胸、纵隔气肿等表现。气胸患者可出现患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；纵隔气肿患者可出现颈部皮下气肿，触诊有握雪感。

实验室检查可发现炎症指标升高，如C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等升高。动脉血气分析显示低氧血症和高碳酸血症，氧合指数