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人民医院新农合单病种付费知情协议书

甲方（医疗机构）：XX市XX区人民医院（以下简称“医院”）

乙方（患者/患者法定代理人/监护人）：________（姓名），身份证号：________，与患者关系：________（以下简称“患方”）

根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）及XX省《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革的实施意见》（XX医保发〔2022〕15号）等文件要求，为规范新农合单病种付费管理，保障患者合法权益，明确双方权利义务，经甲乙双方平等协商，就乙方在甲方住院治疗期间适用新农合单病种付费相关事宜达成如下协议：

第一条适用范围与病种确认

1.1本协议所指“新农合单病种付费”，是指对诊断明确、治疗方式相对固定、诊疗技术成熟的住院病种，由医保经办机构、医疗机构和患者三方约定，按预先确定的定额标准支付医疗费用的付费方式。

1.2乙方本次住院诊断为________（疾病名称，需符合《XX省新农合单病种付费目录（2023版）》第________项），经甲方临床科室评估，符合单病种付费准入标准（详见附件1：《单病种准入评估表》）。

1.3若乙方在住院期间出现以下情形，不适用本协议单病种付费标准：

（1）合并严重并发症或合并症（具体参照《XX省新农合单病种付费排除标准》第________条）；

（2）因病情变化需转入重症监护病房（ICU）治疗；

（3）需实施协议约定外的特殊诊疗项目（如器官移植、基因治疗等）；

（4）因患者或家属原因拒绝执行临床路径，要求调整诊疗方案；

（5）其他经医保经办机构认定不符合单病种付费条件的情形。

第二条单病种付费标准与费用构成

2.1本协议约定单病种定额费用为________元（大写：________圆整），包含乙方从入院到符合出院标准期间的全部必要医疗费用，具体包括：

（1）诊查费、护理费、床位费（按普通病房标准）；

（2）检验费（含血常规、生化、凝血功能等基础检查）、影像学检查费（X线、超声、CT等，限协议约定次数）；

（3）手术费（含麻醉、手术耗材，耗材需符合医保目录且为临床必需）、治疗费（含换药、拆线等术后处理）；

（4）药品费（限医保目录内药品，按临床路径规定剂量使用）；

（5）康复治疗费（仅限协议病种相关的基础康复项目）。

2.2以下费用不包含在单病种定额费用中，由乙方自行承担：

（1）超出临床路径规定的检查、治疗、用药费用（如非必要的高级别影像学检查、自费药品）；

（2）医保目录外的自费项目（如进口材料、特需护理等）；

（3）因乙方不配合治疗（如拒绝规范用药、擅自离院）导致的额外费用；

（4）因并发症或合并症需调整诊疗方案产生的超定额费用（具体标准见本协议第四条第4.3款）；

（5）住院期间的陪床费、取暖费、空调费等非医疗必需费用。

第三条诊疗服务规范与质量保障

3.1甲方义务：

（1）严格执行《XX省新农合单病种临床路径（2023版）》（详见附件2），确保诊疗流程规范、合理；

（2）在乙方入院24小时内完成单病种付费告知，提供临床路径表单（含每日诊疗项目、预计费用），并由乙方或其家属签字确认；

（3）使用医保目录内药品、耗材及诊疗项目，确需使用自费项目时，须提前向乙方出具《自费项目知情同意书》（详见附件3），经乙方签字同意后方可实施；

（4）定期对单病种诊疗质量进行评估，确保出入院标准、平均住院日、治愈好转率等指标符合行业规范（具体指标详见《XX省单病种质量控制标准》）；

（5）为乙方提供出院后康复指导，包括用药建议、复诊时间、功能锻炼方法等（详见附件4：《出院指导单》）。

3.2乙方义务：

（1）如实告知既往病史、过敏史、用药史等信息，配合完成入院评估；

（2）遵守医院管理制度，按临床路径要求接受检查、治疗及护理（如按时服药、参与康复训练）；

（3）不得要求甲方提供超出临床路径范围的诊疗服务（如非必要的检查、高价药品）；

（4）出院时需达到临床路径规定的出院标准（详见附件2），无正当理由不得延迟出院；

（5）妥善保管医疗费用票据及结算凭证，配合完成医保报销手续。

第四条费用结算与支付方式

4.1定额费用分担比例：

（1）新农合基金支付：________元（大写：________圆整），支付比例为________%；

（2）乙方自付：________元（大写：________圆整），自付比例为________%。

4.2正常结算流程：