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养老机构长期照护服务方案

引言：长期照护的核心要义与时代呼唤

随着社会老龄化进程的不断深入，失能、半失能及高龄老人的长期照护需求日益凸显。养老机构作为专业照护服务的提供者，其长期照护服务的质量直接关系到老年人的生活品质、生命尊严以及家庭的幸福安宁。本方案旨在构建一套系统、专业、人性化的长期照护服务体系，力求在机构内为老年人营造一个安全、舒适、充满关怀的生活环境，让每一位入住长者都能享有有尊严、有品质的晚年生活。

一、服务理念与目标

（一）核心理念

本方案以“以人为本，尊严照护，全程关怀，持续改进”为核心理念。我们坚信，每一位老年人都是独特的个体，拥有自身的生命价值和人格尊严。照护工作不仅仅是生理需求的满足，更应涵盖心理、社交、精神等多个层面，尊重长者的个性选择与生活习惯，鼓励其参与力所能及的活动，维护其自主权利。

（二）服务目标

1.维护与促进健康：通过专业的医疗护理、康复训练和健康管理，延缓长者生理功能衰退，预防并发症，提升健康水平。

2.保障生活品质：提供细致入微的日常生活照料，营造温馨和谐的生活氛围，满足长者在饮食、起居、安全等方面的基本需求，并尽可能丰富其精神文化生活。

3.尊重与维护尊严：在照护全过程中，充分尊重长者的意愿与隐私，保护其人格尊严，避免任何形式的忽视或歧视。

4.支持家庭照护者：为长者家属提供必要的信息支持与喘息服务，缓解其照护压力，形成机构与家庭共同照护的合力。

二、服务对象与需求评估

（一）服务对象

本方案主要面向在养老机构内生活，因生理、认知或心理原因，在日常生活活动（如进食、穿衣、洗漱、如厕、移动等）方面需要不同程度协助，且预计照护周期较长的老年人。

（二）需求评估

需求评估是提供个性化照护服务的基础。机构应建立科学完善的评估机制：

1.入院综合评估：由多学科团队（医生、护士、社工、康复治疗师等）对新入住长者的生理健康状况、认知功能、心理情绪状态、生活自理能力、社会家庭背景、个人兴趣爱好及照护需求偏好进行全面评估。评估工具可选用行业内认可的标准化量表，并结合开放式访谈。

2.动态评估与调整：根据长者身体状况变化及照护效果，定期（如每季度）或不定期进行再评估，及时调整照护计划，确保服务的适宜性和有效性。

3.个性化照护计划制定：基于评估结果，为每位长者量身定制个性化的《长期照护服务计划》，明确照护目标、具体服务项目、实施频次、责任人及预期效果，并与长者及其家属充分沟通，征得同意。

三、核心服务内容

（一）日常生活照护

这是长期照护的基础，旨在帮助长者维持基本的生活体面和舒适。

*个人清洁卫生：协助或提供沐浴、洗发、口腔清洁、剃须、理发、修剪指（趾）甲、更换衣物被褥等服务，保持长者身体清洁、衣着整洁。

*饮食照护：根据长者健康状况和饮食习惯，提供营养均衡、易于消化的膳食。对于吞咽困难或进食不便的长者，提供协助喂食、鼻饲等专业照护，并注意观察进食反应。

*排泄照护：协助或指导长者如厕，对于尿失禁、便秘、腹泻等情况给予专业护理，保持皮肤干爽，预防压疮。

*体位转移与活动协助：协助行动不便的长者进行床上翻身、坐起、站立、行走，使用助行器具等，预防肌肉萎缩和关节僵硬，保障活动安全。

*睡眠照护：营造安静、舒适的睡眠环境，协助长者建立规律的作息，对于有睡眠障碍的长者给予适当干预和安抚。

（二）健康监测与医疗护理

*日常健康监测：定期测量体温、脉搏、呼吸、血压、血糖等生命体征，密切观察长者身体状况变化，做好记录。

*疾病管理与用药指导：协助医生进行慢性病管理，监督和协助长者按时、准确服药，观察药物疗效及不良反应。

*基础医疗护理：如伤口护理、更换敷料、导尿管护理、鼻饲管护理、氧气吸入、雾化吸入等。

*康复促进与功能维护：根据长者评估结果和康复计划，由康复治疗师指导或协助进行针对性的康复训练，如肢体功能锻炼、关节活动度训练、吞咽功能训练等，延缓功能退化。

*紧急医疗响应：建立完善的应急预案，对于突发疾病或意外伤害，能迅速启动急救流程，联系医疗机构，并配合进行初步处理和转运。

（三）认知与心理社会支持

关注长者的精神世界，提升其生活满意度和幸福感。

*认知功能维护与训练：针对轻度认知障碍长者，开展记忆训练、逻辑思维游戏、益智活动等，延缓认知衰退。对于中重度认知障碍（如痴呆症）长者，提供专业的认知症照护，包括环境调整、非药物干预、行为问题管理等，减少激越行为，维护残存功能。

*情绪疏导与心理慰藉：通过倾听、陪伴、鼓励等方式，缓解长者因疾病、孤独、失落等产生的负面情绪（如焦虑、抑郁）。社工或心理咨询师可提供专业的心理支持服务。

*社交活动组织：定期组织适合长者的集体活动，如兴趣小组、文娱活动、节日庆祝、生日会、外出