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入院评估护理单规范化管理

CATALOGUE

目录

01

评估前准备

02

基础信息采集

03

生理体征监测

04

风险评估模块

05

护理计划制定

06

文书质控要点

01

评估前准备

患者身份核验流程

双人核对制度

特殊人群核验规范

电子化身份验证

由两名医护人员共同核对患者腕带信息与病历资料，确保姓名、住院号、性别等关键信息完全一致，避免身份识别错误导致医疗差错。

通过扫描患者腕带二维码或指纹识别技术，与医院信息系统实时比对，提高核验效率和准确性，减少人为操作失误风险。

针对语言障碍、意识不清等患者，需采用家属协助确认或使用多模态身份证明（如身份证+人脸识别），确保核验流程无遗漏。

器械功能检测

全院采用国际通用的Braden压疮风险评估表、MMSE认知功能量表等标准化工具，定期更新至最新版本并组织培训。

量表版本统一

耗材无菌管理

评估用棉签、压舌板等一次性耗材需检查包装密封性及有效期，避免交叉感染或使用过期物品影响评估结果。

每日使用前需检查血压计、体温枪、血氧仪等设备的校准状态及电池电量，确保数据采集的精确性和连续性。

评估工具标准化检查

环境隐私保障措施

物理隔断设置

评估区域配备可移动隔帘或独立屏风，确保体格检查、病史询问等环节不被其他人员直视或旁听。

声学隐私保护

平板电脑、移动护理终端等设备需启用生物识别锁屏功能，评估数据传输时强制使用医院内网加密通道。

采用白噪音发生器或隔音材料降低环境噪音，防止敏感医疗信息在公共区域被无意泄露。

电子数据加密

02

基础信息采集

主诉与现病史记录

主诉标准化描述

要求患者用简明语言描述主要不适症状，包括症状性质、部位、持续时间及加重缓解因素，避免使用模糊表述如“不舒服”。

现病史动态记录

需按时间顺序记录症状演变过程，涵盖伴随症状、已接受治疗及效果，重点标注有无出血、意识障碍等危急征象。

症状关联性分析

结合患者职业、生活习惯等分析症状潜在诱因，如长期伏案工作与颈椎疼痛的关联性需明确标注。

既往史及过敏史核查

系统性疾病筛查

详细询问高血压、糖尿病等慢性病史，记录具体诊断时间、用药方案及控制情况，避免仅填写“有”或“无”。

过敏史分级管理

区分药物、食物、环境过敏原，标注过敏反应严重程度（如皮疹、休克），对青霉素等高风险过敏原需用红色警示标识。

手术史与输血史追溯

需注明手术名称、实施机构及术后恢复情况，输血史需记录血型、输血原因及有无不良反应。

记录主要照护者身份、每日可陪护时长及基本护理技能掌握情况，评估是否需要专业护工介入。

家庭照护能力评估

了解医保类型、自费支付能力及商业保险覆盖范围，为后续治疗费用沟通提供依据。

经济保障情况调查

识别患者宗教信仰、社区支持组织等资源，对独居或丧偶患者需重点标注心理干预需求。

心理社会资源整合

社会支持系统评估

03

生理体征监测

生命体征规范测量

严格遵循体温、脉搏、呼吸、血压的测量规范，确保测量工具校准正确，操作环境安静稳定，避免干扰因素影响数据准确性。

标准化操作流程

对异常生命体征实行高频次监测，建立动态变化曲线图，结合患者病史分析潜在风险，为临床决策提供实时依据。

动态监测与记录

综合心率变异性、血氧饱和度等辅助指标，评估心血管及呼吸系统功能状态，早期识别代偿失调征兆。

多参数协同分析

采用数字评分法（NRS）、面部表情疼痛量表（FPS）等工具，针对不同年龄、认知能力的患者选择适配方案，确保评估结果客观有效。

疼痛等级量化评估

多维评估工具应用

详细描述疼痛部位、性质（如钝痛、锐痛）、持续时间及加重缓解因素，区分躯体性疼痛与神经病理性疼痛的临床差异。

疼痛特征记录

根据疼痛评分匹配阶梯化镇痛方案，同步记录冷敷、体位调整等非药物措施的效果，实现个性化疼痛管理。

药物与非药物干预关联

营养风险评估体系

采用NRS-2002等工具筛查营养不良风险，结合血清白蛋白、前白蛋白等实验室指标，评估蛋白质-能量消耗程度。

营养与排泄状况筛查

排泄功能动态观察

记录排尿/排便频率、性状及异常症状（如血尿、柏油样便），运用Bristol粪便分型量表标准化描述，辅助判断消化系统功能状态。

干预措施循证支持

针对筛查结果制定肠内/肠外营养支持计划，结合胃肠动力药、缓泻剂等药物使用指征，预防便秘或失禁相关性皮炎等并发症。

04

风险评估模块

Morse跌倒风险评估量表

通过评估患者步态、精神状态、用药史等维度，量化跌倒风险等级，针对高风险患者需采取床栏防护、防滑鞋等干预措施。

跌倒/压疮风险量表应用

Braden压疮风险评估量表

从感知能力、活动能力、营养状况等6个维度评分，对评分≤12分的患者需制定翻身计划、使用减压床垫及皮肤护理方案。

Waterlow量表综合应用

结合年龄、体型、控便能力等参数，动态评估压疮风险，尤其适