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口腔种植知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

经您本人陈述及临床检查（包括但不限于口腔专科检查、X线片/CT影像检查、血液检查等），现诊断为：__________（如“上颌右侧第一磨牙缺失”“下颌双侧后牙缺失伴牙槽骨萎缩”等具体诊断）。根据您的口腔条件、全身健康状况及修复需求，经医生评估，建议采用口腔种植修复治疗。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明治疗相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、治疗方案概述

1.治疗目标：通过植入种植体（人工牙根）至缺牙区牙槽骨内，待种植体与骨组织形成稳定结合后，在种植体上方安装基台及牙冠，恢复缺失牙的咀嚼功能、美观及邻牙咬合关系，同时延缓缺牙区牙槽骨吸收。

2.种植系统选择：根据您的牙槽骨条件（骨量、骨密度、高度/宽度）、缺牙位置及咬合负荷情况，推荐使用__________品牌种植体（如“瑞典Astra”“瑞士ITI”“德国Bego”等），型号为__________（如“BLT-4.1×13mm”），材料为医用级纯钛（或钛合金），表面处理技术为__________（如“SandblastAcidEtching，SLA”“激光处理”等）。该系统经国家药品监督管理局（NMPA）批准注册，符合口腔种植体生物安全性及机械性能标准。

3.手术及修复流程：

（1）术前准备：包括口腔卫生宣教、牙周基础治疗（如存在牙龈炎/牙周炎需先控制炎症）、必要的影像学检查（如CBCT评估骨量）、血液检查（如血常规、凝血功能、血糖等，排除感染、凝血障碍及未控制的全身疾病）。

（2）种植体植入手术：在局部麻醉下，于缺牙区牙槽骨内制备种植窝洞，植入种植体至预定位置，必要时同期进行骨增量（如骨粉+屏障膜）或软组织移植（如游离龈移植）以改善骨/软组织条件。若为即刻种植（拔牙后立即植入），需评估拔牙窝愈合状态及骨量是否适合。

（3）骨结合期：种植体植入后需经历3-6个月（具体时间根据骨密度调整，松质骨需更长时间）的骨结合期，期间种植体与骨组织通过骨整合作用形成稳定结合。若采用“即刻负载”技术（如前牙区种植体初期稳定性良好时），可在植入后24小时内安装临时修复体，但需严格评估适应症。

（4）修复阶段：骨结合完成后，通过取模、制作基台及牙冠（材料可选全瓷、金属烤瓷等），最终完成种植修复体的戴入。

（5）术后维护：包括定期复查（术后1周、1个月、3个月、6个月及每年）、口腔卫生指导（使用软毛牙刷、牙线、冲牙器清洁种植体周围）、咬合调整等。

二、可能出现的风险及并发症

尽管医生将严格遵循操作规范并采取必要预防措施，但受个体差异、口腔局部条件及全身健康状况等因素影响，治疗过程中及术后仍可能出现以下风险（不限于），需您充分知晓：

（一）术中风险

1.出血：口腔黏膜及骨组织血运丰富，术中可能出现渗血，多数可通过压迫、电凝或使用止血材料控制；极少数因患者凝血功能异常（如未控制的血小板减少、长期服用抗凝药物未调整）导致出血难以控制，需暂停手术并进一步处理。

2.神经损伤：如下牙槽神经、颏神经或鼻腭神经损伤（常见于下颌后牙区或前牙区种植），表现为术区下唇、颏部或前牙区牙龈麻木、刺痛或感觉异常。多数为暂时性损伤（数周至数月内恢复），严重时可能永久存在（概率约0.5%-2%，与种植体位置、骨量及医生操作相关）。

3.上颌窦穿孔：上颌后牙区种植时，若牙槽骨高度不足或操作不当可能导致上颌窦黏膜穿通，可能引发窦腔感染、种植体暴露。小范围穿孔可通过生物膜覆盖、减张缝合等方式处理；大范围穿孔需终止手术，待窦腔愈合后重新评估。

4.邻牙损伤：种植窝洞制备时可能损伤邻牙牙根（如缺牙间隙过窄、邻牙牙根弯曲），导致邻牙疼痛、牙髓坏死或松动，需后续进行根管治疗或其他处理。

5.种植体位置偏差：受骨形态、手术导板精度或操作误差影响，种植体可能偏离理想位置（如角度、深度不当），可能影响后期修复体的咬合及美观，严重时需取出种植体重新植入。

（二）术后近期并发症（术后1个月内）

1.感染：术区红肿、疼痛、溢脓，多因口腔卫生不良、术前牙周炎症未控制或术后未按医嘱服用抗生素导致。需及时清创、抗炎治疗，严重时可能导致种植体周围骨吸收甚至种植失败。

2.伤口裂开：缝合处黏膜撕裂，可能因术后咬硬物、感染或局部张力过大引起，需重新缝合并加强口腔护理。

3.种植体早期松动：种植体未与骨组织形成初期稳定性（如骨量不足、骨质疏松、手术操作导致骨创伤过重），表现为种植体可晃动，需取出种植体并延期种植。