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护士入院评估内容

CATALOGUE

目录

01

基本信息收集

02

健康史评估

03

身体评估

04

心理社会评估

05

风险评估

06

护理计划与记录

01

基本信息收集

患者身份确认

通过患者提供的身份证、医保卡或其他有效证件，确保姓名、性别、年龄等信息准确无误，避免因身份混淆导致医疗差错。

核对身份证明文件

双人核查制度

电子系统录入

在特殊情况下（如手术前或输血前），需由两名医护人员共同核对患者身份信息，确保医疗操作的安全性。

将患者身份信息准确录入医院信息系统，生成唯一住院号，便于后续诊疗流程的追踪和管理。

入院原因记录

主诉与现病史采集

详细记录患者当前的主要症状、持续时间、严重程度及伴随症状，为后续诊断提供依据。

既往病史调查

记录患者近期服用的药物（包括处方药、非处方药及保健品），避免药物相互作用或重复用药。

询问患者是否有慢性疾病、过敏史、手术史等，评估其对当前病情的影响及潜在风险。

用药情况整理

登记患者家属或亲友的联系方式，确保在紧急情况下能及时沟通病情或获取知情同意。

紧急联系人确认

记录患者的常住地址、电话号码及电子邮箱，便于出院后随访或健康指导。

居住地址与通讯方式

了解患者是否需要翻译服务或辅助沟通工具（如手语、盲文），确保医疗信息传递无障碍。

特殊沟通需求

联系信息获取

02

健康史评估

慢性疾病记录

详细询问患者是否患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，了解其病程、控制情况及并发症，为后续治疗提供依据。

手术史及住院史

核查患者既往手术类型、次数及恢复情况，同时记录是否有重大疾病住院经历，评估其对当前健康状况的影响。

传染病筛查

重点排查肝炎、结核、HIV等传染病史，确保采取必要的隔离或防护措施，避免院内交叉感染。

家族遗传病史

了解患者直系亲属中是否存在遗传性疾病或高发疾病（如肿瘤、精神疾病），辅助判断患者的潜在健康风险。

既往病史查询

询问患者是否对海鲜、坚果、乳制品等食物存在过敏，避免因饮食不当引发过敏事件。

食物过敏源

记录患者对花粉、尘螨、动物毛发等环境因素的过敏情况，指导病房环境布置及护理措施。

环境过敏原

01

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04

明确记录患者对青霉素、头孢类、磺胺类等常见药物的过敏反应表现（如皮疹、休克），并在病历显著位置标注警示信息。

药物过敏反应

根据过敏史严重程度，制定应急处理流程，确保抢救药物（如肾上腺素）随时可用。

过敏反应处理预案

过敏史记录

当前用药情况

处方药使用清单

用药依从性评估

非处方药及保健品

特殊给药方式记录

详细登记患者正在服用的降压药、降糖药、抗凝药等药物名称、剂量及频次，避免治疗冲突或重复用药。

询问患者是否自行服用止痛药、维生素、中药制剂等，评估其与现有治疗方案的相互作用风险。

了解患者是否按医嘱规律服药，是否存在漏服、过量或自行调整剂量行为，针对性开展用药教育。

对需皮下注射、吸入给药等特殊用药方式的患者，需核查其操作规范性并提供必要指导。

03

身体评估

生命体征测量

体温监测

采用口腔、腋下或直肠测温法，确保测量环境稳定，避免外界因素干扰，异常体温需结合临床症状分析原因。

脉搏与心率评估

通过桡动脉或颈动脉触诊，记录脉率、节律及强弱，同步听诊心音以识别心律失常或外周循环障碍。

呼吸频率与模式观察

计数每分钟呼吸次数，评估是否存在呼吸急促、浅慢或异常呼吸模式（如潮式呼吸）。

血压测量

使用校准的血压计，取坐位或卧位测量，注意袖带尺寸选择及测量肢体位置，动态血压异常需警惕休克或高血压危象。

系统检查要点

检查意识状态（格拉斯哥昏迷评分）、瞳孔反应及肢体肌力，识别脑卒中或颅内压增高早期征象。

神经系统评估

重点听诊心尖区及瓣膜区，捕捉杂音、心包摩擦音，结合颈静脉怒张判断心功能状态。

检查腹部压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进或消失提示肠梗阻或腹膜炎可能。

心血管系统听诊

通过肺部叩诊浊音、过清音变化及湿啰音、哮鸣音等异常呼吸音，筛查肺炎、气胸或慢性阻塞性肺病。

呼吸系统叩诊与听诊

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03

腹部触诊与肠鸣音

疼痛评估方法

数字评分法（NRS）

患者用0-10分描述疼痛强度，适用于意识清醒且能表达的成人，7分以上需紧急干预。

通过6种表情图片对应不同疼痛等级，适用于儿童、老年人或语言障碍患者。

详细描述疼痛放射范围（如牵涉痛）、性质（钝痛、锐痛）及伴随症状（恶心、出汗）。

在给药或体位调整后30-60分钟复评疼痛变化，确保镇痛措施有效性并调整方案。

面部表情疼痛量表（FPS）

疼痛部位与性质记录

动态评估与再评价

04

心理社会评估

情绪稳定性观察

采用标准化工具评估患者的注意力、记忆力、定向力和逻辑思维能力，识别是否存在认知障碍或谵妄风险。

认知功能筛查

应对机制分析

了解患者面对压力时的应对策略，如积极解决问题、