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老年人家庭病床服务规范

服务对象

老年人家庭病床服务主要针对患有慢性疾病、康复期疾病、晚期肿瘤等需要连续医疗服务，且行动不便、到医疗机构就诊有困难，适合在家庭环境接受医疗照护的老年人。具体包括但不限于以下情况：

1.患有脑血管意外后遗症、骨折牵引固定需卧床治疗、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等慢性疾病，病情稳定但需要定期监测、康复训练和护理指导的老年人。

2.手术后康复期、创伤后康复期等需要持续康复治疗和护理的老年人。

3.晚期肿瘤患者，需要进行姑息治疗、疼痛管理和临终关怀的老年人。

服务机构与人员要求

服务机构

开展老年人家庭病床服务的机构应为取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、护理院等基层医疗卫生机构，或二级及以上综合医院、专科医院。服务机构应具备完善的医疗质量管理体系、医疗安全管理制度和应急处理预案。有专门的部门或人员负责家庭病床服务的组织、协调和管理工作，建立健全家庭病床服务档案管理制度，确保服务信息的完整和安全。

人员要求

1.医师：应具有执业医师资格，具备丰富的临床经验和良好的沟通能力。熟悉常见老年疾病的诊断、治疗和康复知识，能够熟练处理老年人常见的健康问题。定期参加专业培训，不断更新知识和技能，提高服务水平。

2.护士：应具有执业护士资格，经过专业的老年护理培训，掌握老年人护理的特点和技能。具备观察病情变化、执行医嘱、基础护理和康复护理等能力，能够为老年人提供优质的护理服务。

3.康复治疗师：应具有康复治疗师资格，熟悉康复评定和治疗技术，能够根据老年人的身体状况和康复需求，制定个性化的康复治疗方案，并指导老年人进行康复训练。

服务流程

建床评估

1.申请：老年人或其家属向服务机构提出家庭病床服务申请，填写《老年人家庭病床服务申请表》，并提供相关的病历资料、诊断证明等。

2.评估：服务机构接到申请后，在规定时间内（一般不超过3个工作日）安排医师和护士上门进行评估。评估内容包括老年人的健康状况、生活自理能力、家庭环境等。

3.制定方案：根据评估结果，医师和护士共同制定个性化的家庭病床服务方案，包括治疗计划、护理措施、康复训练方案等，并与老年人或其家属沟通确认。

建床签约

1.签订协议：服务机构与老年人或其家属签订《老年人家庭病床服务协议》，明确双方的权利和义务，包括服务内容、服务时间、服务费用、违约责任等。

2.告知注意事项：服务机构向老年人或其家属详细告知家庭病床服务的相关注意事项，如医疗安全、用药指导、紧急情况处理等。

服务实施

1.治疗与护理：医师按照服务方案定期上门为老年人进行诊断、治疗和调整治疗方案；护士按照护理计划为老年人提供基础护理、专科护理和康复护理服务，如生命体征监测、伤口换药、给药、康复训练指导等。

2.康复训练：康复治疗师根据康复方案指导老年人进行康复训练，并定期评估康复效果，调整康复方案。

3.健康指导：医护人员向老年人或其家属提供健康知识教育，包括饮食、运动、心理调节等方面的指导，提高老年人的健康素养和自我保健能力。

服务终止

1.自然终止：老年人病情好转、康复出院或达到服务协议约定的服务期限，服务自然终止。

2.提前终止：因老年人病情变化需要转院治疗、服务机构原因无法继续提供服务或老年人或其家属主动要求终止服务等情况，服务提前终止。服务终止时，服务机构应做好相关的记录和交接工作，并为老年人提供后续的健康指导和建议。

服务内容

医疗服务

1.疾病诊断与治疗：医师定期上门为老年人进行体格检查、病情评估，根据病情调整治疗方案，开具处方。对常见疾病进行诊断和治疗，如呼吸道感染、泌尿系统感染、高血压、糖尿病等。

2.用药指导：医护人员向老年人或其家属详细讲解药物的名称、剂量、用法、不良反应等，指导老年人正确用药，提高用药依从性。

3.中医服务：根据老年人的体质和病情，提供中医辨证论治、针灸、推拿、拔罐等中医特色服务，促进老年人的康复。

护理服务

1.基础护理：包括口腔护理、皮肤护理、头发护理、会阴护理等，保持老年人的个人卫生。协助老年人翻身、拍背、排痰，预防压疮、坠积性肺炎等并发症的发生。

2.专科护理：根据老年人的疾病特点，提供相应的专科护理服务，如糖尿病足护理、伤口护理、管道护理等。

3.康复护理：指导老年人进行康复训练，如肢体功能训练、平衡训练、吞咽功能训练等，促进老年人的康复。

康复服务

1.康复评定：康复治疗师对老年人的身体功能进行全面评估，包括运动功能、认知功能、言语功能等，制定个性化的康复治疗方案。

2.康复训练：根据康复方案，指导老年人进行康复训练，如物理治疗、作业治疗、言语治疗等，提高老年人的身体功能和生活自理能力。

3.康复指导：向老年人或其家属传授康复训练的方法和技巧，指导家