门诊病历与处方书写规范.docx

门诊病历与处方书写规范

门诊病历书写规范

一般项目

患者的一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、工作单位、联系电话等。这些信息的准确记录有助于医院对患者进行管理和随访，同时也为医疗纠纷等情况提供基础资料。例如，年龄对于某些疾病的诊断具有重要参考价值，儿童和老年人的疾病谱有明显差异；住址和联系电话方便在必要时与患者取得联系，告知检查结果或进行健康指导。

就诊日期

应精确记录就诊的年、月、日，必要时记录到时分。急诊患者的就诊时间尤为重要，精确的时间记录有助于判断病情的发展和治疗的及时性。例如，对于急性心肌梗死患者，发病到就诊的时间对于是否采取溶栓等紧急治疗措施有决定性作用