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医院科室质量与安全管理小组工作记录本目录

一、科室基本信息

（一）科室概况

1.科室名称、所在位置、占地面积

2.科室主要诊疗范围与特色技术

3.科室人员构成：医生（职称、人数）、护士（职称、人数）、其他工作人员（如技师、药师等）数量及资质情况

（二）设备设施情况

1.主要医疗设备清单：名称、型号、购置时间、使用状况

2.急救设备及药品清单：包括心脏除颤仪、简易呼吸器、常用急救药品等，记录其数量、有效期及定期检查情况

3.办公设备及信息系统：电脑、打印机、电子病历系统等的配备与使用情况

二、小组组织架构与职责

（一）管理小组人员名单

1.组长、副组长及成员姓名、所在岗位、联系电话

2.人员分工及职责说明

（二）小组职责

1.制定科室质量与安全管理工作计划

2.组织开展质量与安全管理相关培训与教育活动

3.定期对科室医疗质量与安全情况进行检查、评估与分析

4.针对存在的问题提出改进措施并监督落实

5.与医院其他部门沟通协调，共同推进医院整体质量与安全管理工作

三、工作计划与总结

（一）年度工作计划

1.质量与安全管理目标设定：如医疗事故发生率、患者满意度、病历书写合格率等具体指标

2.工作任务与时间安排：分季度或月度列出各项工作任务，如定期检查、培训活动、质量改进项目等

3.资源需求：人员、物资、经费等方面的需求及预算

（二）季度/月度工作小结

1.本阶段工作完成情况：对照工作计划，总结各项任务的完成进度及成果

2.存在的问题与困难：分析工作中遇到的问题，如人员配合、设备故障、制度执行等方面的问题

3.改进措施与下一步工作计划：针对存在的问题提出具体的改进措施，并制定下一阶段的工作计划

（三）年度工作总结

1.全年工作回顾：全面总结年度质量与安全管理工作的开展情况，包括目标完成情况、工作亮点与成效

2.经验教训总结：分析工作中的成功经验和不足之处，为今后的工作提供参考

3.未来工作展望：提出下一年度的工作目标、重点任务及改进方向

四、质量与安全管理制度

（一）核心制度执行情况记录

1.首诊负责制度：记录首诊医生的接诊情况、处理流程及患者后续诊疗安排

2.三级查房制度：包括查房时间、参与人员、查房内容及对患者病情的评估与处理意见

3.会诊制度：会诊申请、会诊记录、会诊意见及执行情况

4.分级护理制度：患者护理级别确定、护理措施落实情况及护理记录质量

5.手术安全核查制度：手术前、手术中、手术后的核查内容及执行情况

6.危急值报告制度：危急值项目、报告流程、处理结果及记录情况

（二）医疗质量控制制度

1.病历书写质量管理制度：病历书写规范培训记录、病历质量检查情况（甲级病历率、病历缺陷情况等）及整改措施

2.医疗技术准入与管理制度：新技术、新项目的开展申请、审批、实施情况及效果评估

3.合理用药管理制度：抗菌药物使用情况监测、处方点评结果及不合理用药的干预措施

4.医院感染管理制度：消毒隔离措施落实情况、医院感染监测数据（感染率、病原菌分布等）及防控措施

（三）患者安全管理制度

1.跌倒、坠床、压疮等不良事件防范制度：患者风险评估情况、防范措施落实情况及不良事件发生后的处理与分析

2.输血安全管理制度：输血申请、配血、输血过程监测及输血不良反应处理情况

3.医疗废物管理制度：医疗废物分类收集、运送、暂存及处理情况，相关人员培训记录

五、培训与教育记录

（一）业务培训计划与记录

1.年度培训计划：培训内容、培训时间、培训师资及培训对象

2.每次培训记录：培训主题、培训日期、参与人员签到表、培训课件或讲义、培训效果评估（考试成绩、学员反馈等）

（二）应急演练记录

1.应急演练计划：演练项目（如火灾逃生、医疗纠纷应急处理、突发公共卫生事件应急响应等）、演练时间、演练场景设计

2.演练实施方案：包括演练流程、各部门及人员职责分工、演练道具准备等

3.演练过程记录：演练开始时间、结束时间、演练进展情况、存在的问题及改进建议

4.演练效果评估对演练的组织实施、人员响应、应急处置能力等方面进行评估，提出改进措施及下一步演练计划

（三）法律法规与职业道德教育记录

1.相关法律法规与职业道德规范学习计划

2.学习活动记录：学习内容、学习时间、参与人员、学习心得交流情况

六、质量与安全检查与评估

（一）定期检查记录

1.检查计划：检查时间、检查内容、检查人员

2.检查记录表格：按照检查内容设计详细的检查记录表格，记录检查发现的问题、存在的隐患及相关科室或人员的整改承诺

3.整改情况跟踪：对检查中发现的问题进行跟踪，记录整改措施的落实情况及整改结果

（二）专项评估记录

1.医疗质量评估：定期对科室的医疗质量指标（如治愈率、好转率、并发症发生率等）进行统计分析，评