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中医,中西医结合病历书写基本规范

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医、中西医结合病历书写是临床工作的重要组成部分，它不仅反映了患者的病情和诊疗过程，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。以下是中医、中西医结合病历书写的基本规范：

基本原则

1.客观、真实、准确：病历书写应当实事求是，如实记录患者的症状、体征、检查结果、诊断和治疗过程，不得虚构或篡改。文字表述要准确清晰，避免使用模糊、含混的词汇。

2.及时、完整、规范：病历应当在规定的时间内完成书写，不得拖延。内容要完整，涵盖患者从就诊到出院的全过程信息。书写格式