2024年美国糖尿病学会《糖尿病诊疗标准——慢性肾脏病和风险管理》解读.docxVIP

一、糖尿病合并CKD的筛查与诊断

筛查频率与指标

所有糖尿病患者：每年至少1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）检测（无论是否合并高血压）。

高风险人群（eGFR60mL/min/1.73m2或UACR≥30mg/g）：缩短筛查间隔至3-6个月，并启动多学科管理。

CKD分期与风险评估

沿用KDIGO分期标准（基于eGFR和UACR），但强调动态评估：

eGFR下降速率（每年下降≥5mL/min/1.73m2）提示进展风险高；

UACR300mg/g或快速升高者需警惕心血管事件及肾衰竭。

二、糖尿病合并CKD的综合管理

1.血糖控制

目标个体化：

多数患者HbA1c≤7%，老年/高风险人群可放宽至≤8%；

低血糖风险高（eGFR30mL/min/1.73m2）时，优先选择低血糖风险药物（如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂）。

药物推荐更新：

SGLT2抑制剂（如恩格列净、达格列净）：eGFR≥20mL/min/1.73m2且UACR≥200mg/g时，无论HbA1c是否达标均推荐使用（心肾保护证据升级）；

GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、度拉糖肽）：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或CKD进展风险者优先；

避免二甲双胍：eGFR30mL/min/1.73m2时禁用。

2.血压管理

目标值：多数患者血压≤130/80mmHg；蛋白尿显著（UACR≥300mg/g）者可更低（如≤120/70mmHg）。

首选药物：

ACEI/ARB（如雷米普利、缬沙坦）：作为一线，需监测血钾和eGFR；

非奈利酮（Finerenone）：新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），推荐用于eGFR≥25mL/min/1.73m2且UACR≥30mg/g的T2DM患者（减少心肾终点事件）。

3.血脂与蛋白尿管理

他汀类药物：所有糖尿病合并CKD患者均需使用（如阿托伐他汀），LDL-C目标70mg/dL；

蛋白尿干预：

UACR≥30mg/g时启动ACEI/ARB；

联合SGLT2抑制剂可进一步降低蛋白尿（减少幅度达30-40%）。

三、心肾风险管理的新证据与策略

心肾共护（Cardio-RenalProtection）

SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂被列为“心肾保护基石药物”，独立于降糖效果；

非奈利酮适应症扩展：新增用于早期CKD（eGFR≥25mL/min/1.73m2）患者的ASCVD预防。

贫血与铁代谢管理

血红蛋白目标：10-12g/dL，避免过度纠正；

新型药物：低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，如罗沙司他）可用于肾性贫血，但需警惕血栓风险。

四、患者教育与多学科协作

生活方式干预：

饮食：低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d）延缓eGFR下降，但需避免营养不良；

限盐：钠摄入2.3g/d，尤其高血压患者。

转诊指征：

eGFR持续30mL/min/1.73m2或快速下降；

难治性高血压/高钾血症/蛋白尿进展。

五、2024年指南更新亮点

风险分层精细化：引入“心肾风险评分表”，结合年龄、eGFR、UACR、ASCVD史等预测5年内终末期肾病（ESKD）风险。

非奈利酮地位提升：从“选择性使用”升级为“推荐早期应用”以延缓CKD进展。

避免过度筛查：删除对无症状患者频繁影像学检查的建议，强调生物标志物（如UACR、NT-proBNP）的核心地位。

临床实践意义总结

早筛早治：通过UACR和eGFR动态监测实现CKD早期干预；

药物联用：SGLT2i+ACEI/ARB+非奈利酮的“三联疗法”成为高危患者新标准；

患者为中心：结合心肾风险制定个体化治疗路径，避免“一刀切”。

该指南进一步强化了糖尿病合并CKD的“心肾共护”理念，通过循证药物联合和风险分层管理，显著改善患者预后。临床医生需关注新型药物的适应症扩展及多学科协作的重要性。