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住院病历书写标准及评价规范

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至医院管理能力的直接体现。一份规范、完整、准确的住院病历，是保障医疗安全、提升医疗质量、进行医学教研以及处理医疗纠纷的重要法律依据和核心资料。因此，统一并严格执行住院病历书写标准，建立科学合理的评价规范，对于医疗机构而言至关重要。本文旨在从资深临床实践与管理视角，系统阐述住院病历书写的核心标准与实用评价规范。

一、住院病历书写的基本原则与总体要求

住院病历书写首先必须恪守几项核心原则，这些原则是确保病历质量的基石。

真实性与客观性是首要原则。病历内容必须真实反映患者的病情、检查结果以及医师的诊疗行为，杜绝任何虚构、篡改或隐瞒。医师需以客观事实为依据，准确记录观察到的情况，避免主观臆断。

完整性与系统性要求病历记录应涵盖患者从入院到出院（或死亡）的全部医疗过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、医患沟通等各个环节，形成一个逻辑清晰、要素齐全的医疗活动链条。

及时性与规范性强调病历记录必须在规定时间内完成，确保医疗信息的时效性。同时，书写格式、术语使用、计量单位、签名等均需符合国家及医疗机构的统一规范，力求字迹清晰（若为手写）、语句通顺、无错别字。

逻辑性与科学性体现在病历的整体结构和内容安排上。诊断依据应充分，鉴别诊断应合理，诊疗计划应具有针对性和可行性，病程记录应能反映病情演变和医师的临床思维过程。

二、住院病历书写的具体内容与规范

（一）住院病历首页

首页是病历的“脸面”，信息高度浓缩，必须逐项认真、准确填写。包括患者基本信息、主要诊断与次要诊断、入院情况、出院情况、住院天数、手术操作、费用信息、医师签名等。尤其注意疾病编码与手术操作编码的准确性，以及主要诊断的选择原则，这直接关系到医疗统计、医保支付和医院管理决策。

（二）入院记录

入院记录是患者入院时病情的全面总结，应在患者入院后24小时内完成（急危重症患者应在入院后即刻完成，最迟不超过6小时）。

1.一般项目：准确记录患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

2.主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。

3.现病史：是入院记录的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。包括：起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过（详细记录外院检查结果及用药情况，尤其是重要检查和关键治疗措施）、病程中的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。记录时应按时间顺序，条理清晰，重点突出。

4.既往史：包括平素健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。记录应系统全面，避免遗漏重要信息。

5.个人史：出生地及长期居住地，生活习惯（烟酒嗜好等），职业及工作条件，有无冶游史、毒品接触史等。女性患者还需记录月经史、婚育史。

6.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。

7.体格检查：应系统、全面、细致。包括一般状况、生命体征（T、P、R、BP、SpO2）、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、胰、脾、肾等）、肛门直肠外生殖器（根据病情需要决定是否检查）、脊柱四肢、神经系统等。阳性体征要详细描述，有鉴别意义的阴性体征也应记录。

8.辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，包括检查日期、检查项目、结果及检查单位。应为原始数据，避免主观臆断。

9.初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应按主次顺序排列，主要诊断是指对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病。

10.诊断依据：列出支持初步诊断的主要病史、症状、体征及辅助检查结果。

11.鉴别诊断：根据初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点和依据。

12.诊疗计划：根据初步诊断，制定具体的检查和治疗方案。包括：进一步检查项目、拟行的治疗措施（药物治疗、手术治疗、对症支持治疗等）、护理级别、饮食指导等。

（三）病程记录

病程记录是反映患者住院期间病情变化、诊疗措施、医师思维过程的动态记录，应及时、准确、完整、规范。

1.首次病程记录：患者入院后8小时内完成。内容包括：病例特点（简要总结病史、体格检查、辅助检查的重要阳性及有鉴别意义的阴性发现）、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。这是体现医师临床思维能力的重要载体。

2.日常病程记录：根据病情和医嘱要求，确定记录频次。病危患者应随时记录，至少每1-2