表格式护理文书书写基本规范.pptVIP

四、表格式护理文书主要包括的内容1、体温单2、医嘱单（长期、临时）3、护理记录单4、手术清点记录单5、入院评估单、入院告知书、五、体温单书写（一）楣栏填写内容包括：患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号。年龄填写：年龄在1月以内者记录天，在1岁以下者记录月。（二）顶栏填写1、填写“日期”栏时，每页第1天应填写月、日，其余6天只填写日。如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。2、填写“住院天数”栏时，从患者入院当天为第1天开始用阿拉伯数字填写，直至出院。3、手术（产）后日数：以手术（产）后次日为第1日，用红墨水笔或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14日为止。若14天内第二次手术，则将第1次作为分母。（三）体温单40℃—42℃之间填写包括：患者入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，应记录在40℃—42℃之间，时间记录具体到分钟，以24小时计，以中文竖写在相应格内，“手术”可不写具体时间。填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格.(如果转入时间和转出时间间隔较短,则我院统一为转出时间不写在三测单上只写转入时间)（四）体温、脉搏、呼吸书写1、住院病人每日至少测量1次体温、脉搏、呼吸，并将测量结果绘制在相应时间格内。腋温37.1℃—38.5℃每日测4次(腋温37.1℃就是低热了)，腋温38.6℃每4时至少测1次（每日测6次），待体温正常3天后改为每日测1次。2、体温、脉搏绘制点圆线直。患者体温不升，低于35℃者，用蓝墨水笔在35℃线下顶格竖写“不升”，前后体温均不升者，2次体温相连。腋温38.6℃要有降温标识。心率用红“○”表示，同一时间内的心率与脉搏之间用红直线相连。3、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划红“○”。4、呼吸用蓝黑墨水或碳素笔以阿拉伯数字表述每分钟次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏内上下交错记录，第1次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在“呼吸栏”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑墨水或黑色碳素笔?画。5、患者外出，在35℃以下相应格内用蓝黑笔竖写“患者不在”。患者返回时及时补测体温，并在相应时间栏内据实记录。（五）底栏填写内容包括：血压（mmHg）、入量（ml）、出量（ml）、大便（次）、小便（次、ml）、体重（kg）、身高（cm）、页码等，数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位。1、血压、体重、身高记录：入院当天应有血压、体重、身高的记录，并记入相应栏内，患者入院后测量血压和体重的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录1次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，在体重栏内用“卧床”文字表示。2、大便记录（1）每24小时记录1次，以阿拉伯数字表示。无大便记“0”；大便失禁以“※”表示，人工肛门以“☆”表示。灌肠后大便以“E”表示。灌肠后用E作为分母，大便次数以分子表示，如“0/E”表示灌肠后未排便，11/E1表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；（2）特殊情况需记录大便量时，以斜线区分大便次数与大便量，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。如2/500表示大便2次，大便量500g。若需密切观察大便量，还应将每次量记录于患者护理记录单内。3、小便记录每24h记录1次，以阿拉伯数字表示次数。若导尿，留置尿管用（ml/c）表示，尿失禁以“＊”表示。4、入量记录根据医嘱及病情需要汇总填写24h总入量。入量包括：药物、输液、饮食量等，以ml为单位。5、出量记录根据医嘱及病情需要汇总填写24h总出量。出量包括：尿量、痰量、引流量、呕吐量等，以ml为单位。六、医嘱单书写医嘱分为：长期医嘱有效时间在24小时以上，至医生注明停止时间后医嘱失效。临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行。备用医嘱长期备用医嘱，临时备用医嘱。表格式护理文书书写基本规范一、医院基本概况永德县人民医院始建于1951年5月，经过60多年的发展历程，现已经成为全县医疗卫生服务中心及基层卫生人员的业务培训基地，也是临沧卫校的实习基地之一。设备配置：拥有安科4.0T核磁共振扫描仪、美国GE16排螺旋CT、日本阿洛卡彩色B超、德国西门子全数字化X线摄影系统、富士能电子胃肠镜、岛津全自动生化分析仪、电子阴道镜、呼吸机、腹腔镜微创手术设备、钬激光、输尿管镜、经皮肾镜、前列腺电切镜、宫腔镜、C臂移动X光机等医疗设备。美国GE16排螺旋CT安科核磁共振扫描仪日本阿洛卡彩色B超C臂移动X光机二、我院护理团队建设全院共有护理人员144人