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2025年度华医网选修课结合案例谈医疗法律风险防范试题答案及答案

一、案例分析题（每题20分，共60分）

（一）案例背景：2024年3月，某市三甲医院骨科收治一名65岁男性患者张某，主诉右股骨颈骨折需行人工髋关节置换术。术前讨论记录显示患者合并高血压（三级）、糖尿病（空腹血糖8.2mmol/L），麻醉评估为ASAⅢ级。手术由副主任医师王某主刀，术中顺利完成假体置换，术后6小时患者突发意识障碍，急查头颅CT提示大面积脑梗死。家属认为医院未控制血糖血压即手术，存在过错；医院主张患者基础疾病为脑梗死主因，且术前已告知心脑血管意外风险。

法律风险分析：

1.术前评估义务未完全履行。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条，医疗机构需对患者身体状况进行全面评估。本例中患者空腹血糖8.2mmol/L（理想控制目标＜7.0mmol/L）、高血压三级（收缩压≥180mmHg），属于高风险状态。《外科学》（第9版）指出，糖尿病患者术前血糖应控制在7.8mmol/L以下，否则感染、血栓风险显著增加。医院虽记录合并症，但未在术前讨论中明确调整血糖血压的具体措施（如请内分泌科会诊调整胰岛素方案），存在评估不充分的过失。

2.知情同意书内容瑕疵。术前签署的《手术同意书》仅笼统表述“可能出现心脑血管意外”，未按照《民法典》第1219条“明确说明”的要求，具体说明患者当前血糖血压水平与脑梗死风险的关联性（如糖尿病患者术后血栓风险较常人高3-5倍）、术前控制的必要性及替代方案（如延迟手术调整血糖）。患者家属主张“若知道血糖控制不达标会增加脑梗风险，可能选择先调整血糖”，符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条关于“未充分告知导致患者选择不同治疗方案”的过错认定标准。

3.术后监测存在疏漏。《骨科围手术期管理规范》要求对ASAⅢ级患者术后24小时内每2小时监测生命体征。本例术后6小时才发现意识障碍，护理记录显示前4小时仅每4小时监测一次，违反规范，延误了脑梗死的早期识别与治疗（溶栓黄金时间为发病4.5小时内）。

防范措施：

1.建立高风险患者多学科会诊制度。对合并糖尿病、高血压等基础疾病的手术患者，术前必须由内分泌科、心内科参与评估，制定个体化控制方案并记录执行情况。

2.优化知情同意书内容。采用“风险分层告知”模式：在通用风险条款外，增加“基于您当前（血糖/血压/年龄等）状况，本次手术发生XX并发症的概率约为XX%，若控制XX指标至XX范围可将风险降至XX%”等具体表述，同时提供书面《风险告知确认单》由患者/家属逐点签字。

3.强化术后监测流程。对ASAⅢ-Ⅳ级患者设置电子预警系统，护理记录与生命体征监测仪数据自动同步，未按时监测时系统自动提醒责任护士及值班医生。

（二）案例背景：2024年7月，某社区卫生服务中心护士李某为72岁患者陈某静脉输注头孢曲松钠。输液前未核对患者姓名（仅问“是陈大爷吗”，患者应答后即操作），实际应输注的是隔壁床同名患者陈某（68岁）。68岁陈某有青霉素过敏史（病历标注“青霉素过敏”），但头孢皮试阴性（皮试由实习护士操作，未双人核对）。输注5分钟后患者出现过敏性休克，经抢救脱险，产生医疗费2.8万元。

法律风险分析：

1.违反“三查七对”核心制度。《护士条例》第十七条规定，护士执行治疗时必须核对患者身份、药物信息。本例中护士仅通过口头询问确认身份，未使用“姓名+年龄+病历号”三重核对（《医疗机构患者身份识别制度》要求至少两种身份标识），且未核对药物标签与医嘱（68岁陈某的医嘱为头孢曲松钠2g，72岁陈某为头孢曲松钠1g），构成《医疗质量安全核心制度要点》中“查对制度”的严重违反。

2.皮试操作不规范。《临床护理实践指南》规定，过敏试验需由具备资质的护士执行，且必须双人核对皮试药物、剂量、患者信息。实习护士无独立执行皮试的资格，且未双人核对，导致皮试结果的可靠性存疑。若经鉴定皮试操作失误（如稀释浓度错误），将直接关联过敏性休克的发生。

3.病历记录存在矛盾。68岁陈某的门诊病历首页标注“青霉素过敏”，但电子医嘱中“药物过敏史”一栏为空（护士录入时漏填）。根据《病历书写基本规范》第十条，医务人员需准确记录患者过敏史，漏填导致后续医护人员无法获取关键信息，构成病历书写过错。

防范措施：

1.推行“身份识别三步法”。输液前需同时核对：①患者本人陈述姓名+年龄；②查看手腕带信息（姓名、年龄、住院号）；③扫描患者二维码与药物二维码进行系统比对（需医院信息系统支持），三者一致方可执行。

2.规范皮试操作流程。明确仅注册护士可执行皮试，操作时必须由另一名护士核对患者信息、药物名称/剂量/批号、皮试溶液浓度（如头孢曲松钠皮试液浓度应为300