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医疗质量持续改进记录本

一、前言与概述

医疗质量乃医疗机构生存与发展之基石，关乎患者生命健康与就医体验，亦系医疗行业核心竞争力之体现。医疗质量持续改进（ContinuousQualityImprovement,CQI）作为一项系统性、常态化的管理活动，旨在通过不断发现问题、分析原因、实施改进、效果评价及标准化推广，实现医疗服务质量的螺旋式上升。

《医疗质量持续改进记录本》（以下简称“记录本”）作为CQI活动的重要载体，是记录改进过程、沉淀改进经验、追踪改进效果、展现改进成果的基础性文档。其规范化使用与管理，对于确保CQI活动的有序开展、提升改进工作的科学性与有效性具有至关重要的意义。本记录本适用于医疗机构各科室、各专业领域的质量改进项目，旨在为医疗质量管理工作者及一线临床医护人员提供清晰、实用的操作指引与记录模板。

二、记录本的核心要素与结构

一份规范的医疗质量持续改进记录本，应系统涵盖CQI活动的完整生命周期。其核心要素与结构建议如下：

（一）封面信息

*记录本名称：明确标识为“医疗质量持续改进记录本”。

*科室/部门名称：记录改进活动发起或主要负责的科室/部门。

*记录本编号：（若适用，可采用科室自定义编号规则，便于归档与追溯）。

*记录周期：（如年度、季度，或特定项目周期）。

*保管人：明确记录本的日常保管责任人。

（二）目录

清晰列出记录本内各项核心内容的标题及对应页码，方便查阅。

（三）质量改进项目基本信息登记表

对本科室/部门开展的所有CQI项目进行概要登记，内容包括：

*项目序号

*项目名称

*项目负责人及团队成员

*项目起止时间

*项目状态（计划中、进行中、已完成、暂停等）

*主要改进方向/主题

*备注

（四）质量改进项目详细记录页（核心部分）

此部分为记录本的灵魂，需详细记录单个CQI项目的完整过程。每个项目可单独成页或成组页，并与“项目基本信息登记表”中的序号相对应。具体内容应包括：

1.项目基本信息

*项目名称：简洁、明确，能准确反映改进主题。

*项目负责人：姓名、职称、联系方式。

*项目团队成员：姓名、科室/岗位、主要职责。

*起止日期：计划及实际的开始与完成日期。

*选题背景与意义：简述为何选择此主题，其重要性及紧迫性，与国家政策、医院目标、患者需求等的关联性。

*现状概述：描述当前存在的主要问题、已有的基础、相关数据基线等。

2.问题描述与现状分析

*问题陈述：采用“何人、何时、何地、发生了什么、程度如何”的方式，清晰、具体、客观地描述存在的质量问题，避免模糊与主观臆断。

*数据收集：详细记录数据收集的目的、范围、对象、方法、工具、时间节点及责任人。

*数据呈现与分析：运用图表（如柏拉图、柱状图、折线图、鱼骨图、流程图等）直观展示数据，并对数据进行深入分析，找出问题的关键症结（如利用二八原则确定主要原因）。

*基线数据确认：明确改进前的基准水平，作为效果评价的参照。

3.目标设定

*改进目标：基于现状分析结果，设定具体、可衡量、可实现、相关性强、有时间限制（SMART原则）的改进目标。目标应包括总目标和阶段性子目标。

4.原因分析

*主要原因识别：针对已确定的关键问题或症结，运用鱼骨图、5Why分析法、关联图等工具，从人、机、料、法、环、测（5M1E）等多个维度进行深入剖析，找出导致问题发生的根本原因。

*原因确认：对分析得出的潜在原因进行验证和确认，区分主要原因与次要原因，确保改进措施能直击要害。

5.改进方案与计划制定

*改进措施：针对已确认的根本原因，制定具体、可行的改进措施。明确每项措施的具体内容、责任人、起止时间、所需资源（人力、物力、财力）及预期效果。

*措施优先级排序：根据可行性、预期效果、成本效益等因素，对改进措施进行排序。

*应急预案：考虑实施过程中可能出现的风险及应对预案。

6.改进措施实施与过程监控

*实施记录：详细记录各项改进措施的实际执行情况、进展、遇到的困难及解决方法。可采用甘特图等工具进行进度管理。

*过程数据收集：在实施过程中持续收集相关数据，监控措施的有效性。

*中期效果评估：（如适用）对阶段性成果进行评估，及时调整改进方案。

7.效果评价

*数据收集与分析：在改进措施实施完成后，按照预设的评价指标和方法收集数据，并与基线数据及设定的目标进行对比分析。

*目标达成度评估：客观评价改进目标的实际达成情况，说明是否达到预期，未达预期的原因分析。

*有形效益与无形效益：不仅评估量化的指标改善（如不良事件发生率下降、患者满意度提升、效率提高等），也关注非