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手术室护理记录操作规程

**一、概述**

手术室护理记录是患者诊疗过程中重要的信息载体，其规范操作能够确保医疗安全、提升护理质量，并为后续诊疗提供可靠依据。本规程旨在明确护理记录的书写标准、流程及注意事项，确保记录的完整性、准确性和及时性。

**二、护理记录的基本要求**

（一）记录内容

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。

2.手术基本信息：手术名称、手术时间、手术地点、麻醉方式。

3.护理措施：术前准备、术中配合、术后观察及处理。

4.特殊情况记录：如生命体征变化、用药情况、并发症等。

（二）记录规范

1.使用统一记录表格或电子系统，字迹工整，避免涂改。

2.时间记录需精确到分钟，如“14:30”。

3.术语使用规范，如“BP”表示血压，“HR”表示心率。

4.记录需及时完成，原则上应在当日手术结束后2小时内完成。

**三、护理记录的操作流程**

（一）术前准备阶段

1.收集患者信息：核对患者身份，确认手术部位及麻醉方式。

2.填写术前准备记录：记录术前检查结果、药物过敏史、皮肤准备情况。

3.协助医生完成术前沟通，记录患者及家属的知情同意情况。

（二）术中配合阶段

1.记录手术开始及结束时间，记录麻醉药物使用情况。

2.记录术中突发情况及处理措施，如出血量、输液量等。

3.协助器械护士清点纱布、器械，记录清点结果。

（三）术后观察阶段

1.记录患者返回病房后的生命体征，如体温、血压、心率等。

2.记录术后疼痛评分、引流液情况及护理措施。

3.记录用药情况及患者主诉，如“术后给予止痛药，患者疼痛缓解”。

**四、注意事项**

（一）记录的准确性

1.严格核对患者信息，避免张冠李戴。

2.数据记录需与实际相符，如血压数值需与监护仪同步。

（二）记录的完整性

1.不得遗漏关键信息，如手术中发现的新问题。

2.特殊用药需注明剂量、时间及用法。

（三）记录的保密性

1.保护患者隐私，不得随意泄露记录内容。

2.电子记录需设置访问权限，确保数据安全。

**五、质量审核**

（一）每日由护士长或主管护师对记录进行抽查，确保符合规范。

（二）发现错误需及时更正，并在更正处签名及日期。

（三）定期对护理记录进行归档，便于后续查阅。

**六、附则**

本规程适用于所有手术室护理记录，如有调整需经科室讨论后统一执行。

**三、护理记录的操作流程**

（一）术前准备阶段

1.收集患者信息：

(1)核对患者身份：通过核对患者腕带、病历号、姓名、性别、年龄等方式，确保信息准确无误。必要时，可要求患者自述姓名以再次确认。

(2)确认手术部位：根据医嘱和手术计划，核对手术部位（如“左膝”、“右侧乳腺”），并在记录中明确标注，避免混淆。

(3)确认麻醉方式：记录患者所接受的麻醉方式（如“全身麻醉”、“硬膜外麻醉”），并注明麻醉医师安排的术前用药。

2.填写术前准备记录：

(1)记录术前检查结果：包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查（如乙肝、丙肝、HIV）等关键检查结果，需注明检查日期及参考值范围。

(2)记录药物过敏史：详细列出患者已知药物过敏种类（如“青霉素过敏”、“对碘造影剂过敏”），并注明过敏反应表现及处理情况。

(3)记录皮肤准备情况：描述皮肤清洁消毒范围（如“术前清洁消毒会阴部皮肤”），并记录消毒剂名称及浓度。

3.协助医生完成术前沟通：

(1)记录术前谈话要点：包括手术必要性、可能风险、预期效果、自体血储备情况（如“术前抽血300ml备术中输注”）等。

(2)记录患者及家属知情同意情况：注明患者或授权家属已签署《手术知情同意书》及《麻醉知情同意书》，并记录签署时间及签名。

（二）术中配合阶段

1.记录手术开始及结束时间：

(1)手术开始时间：以手术刀切皮时间为准，精确记录至分钟（如“14:35”）。

(2)手术结束时间：以手术切口缝合完成时间为准，精确记录至分钟（如“16:50”）。

2.记录麻醉药物使用情况：

(1)全身麻醉：记录麻醉诱导药物（如“丙泊酚20mg”、“依托咪酯2mg”）及维持药物（如“七氟烷1.5MAC”）的使用剂量、时间及滴速。

(2)硬膜外麻醉：记录麻醉药物名称（如“利多卡因3mg/ml”）及注入剂量（如“左侧硬膜外腔注入利多卡因15ml”）。

3.记录术中突发情况及处理措施：

(1)生命体征异常：如发现心率120次/分或60次/分，血压160/100mmHg或90/60mmHg，需立即记录并报告麻醉医师及手术医师。

(2)出血情况：记录术中出血量（可通过吸引瓶刻度、纱布估算），如“术中出血约300ml，已输注新鲜冰冻血浆200ml纠正凝血功能”。

(3)引流液情况：记录引流管放置位置及引流量（如“腹腔